PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI BORNEANG
Alamat : Desa Borneang Kec. Ulubongka Kabupaten Tojo Una-Una Kode Pos 94682

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 845470 / 361.065/UK.1/UB/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Borneang Kabupaten Tojo
Una-Una Provinsi Sulawesi Tengah berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari
Kepolisian Resor Tojo Una Una Sektor Ulubongka nomor STPL - K/86/VII/2020/Res.
Touna/Sek. UB tanggal 13 Juli tahun 2020 dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari
pemohon, menerangkan bahwa:
Nama : RAHMAWATI TIBI
Tempat dan tanggal lahir : Borneang, 20 Juli 2002
Nama orang tua :
Sekolah asal : SD Negeri Borneang
Nomor induk : 0019507911
adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri Dd : 0052165 a.n. RAHMAWATI TIBI tahun
pelajaran 2014/2015
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Borneang, 16 Juli 2020

pas foto 3x4 Kepala Sekolah,
(terbaru)
cap tiga jari Materai

Hj. Nur Bone, S.Pd., M.M.

NIP 197310031997072002

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Tojo Una-Una,

Alimudin Muhammad, S.E., M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP 197112212002121003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAHMAWATI TIBI
Tempat dan tanggal lahir : Borneang, 20 Juli 2002
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Telp/Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah Dasar Negeri Borneang
Kabupaten Tojo Una-Una Provinsi Sulawesi Tengah telah dinyatakan lulus dan memperoleh
Ijazah/STTB nomor seri Dd : 0052165 a.n. RAHMAWATI TIBI tahun pelajaran 2014/2015.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

Borneang, 16 Juli 2020

Yang membuat pernyataan

Materai

( Rahmawati Tibi )
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Lulusan Sekolah :
Tahun Ijazah :
Nomor Seri Ijazah :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Telp/Hp :

Dengan ini menyatakan sebenarnya:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Telp/Hp :
Adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah …………………………………………..
tahun …………..…….

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak secara
hukum.

………………, …………………………….
Yang membuat pernyataan

Materai

( ………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI …………………….
Alamat : ……………..…………………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 845470 / 361.065/UK.1/UB/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah …………………………. Kabupaten

Tojo Una-Una Provinsi Sulawesi Tengah berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan
dari Kepolisian Resor Tojo Una Una Sektor ……………………………………. nomor
………………………………….. tanggal …………..tahun ………….. dan surat pernyataan
tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………..
Nama orang tua : ………………………………..
Sekolah asal : ………………………………..
Nomor induk : ………………………………..
adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri ………………….. a.n. …………………………
tahun pelajaran ………………………….
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

………….., …………………..
pas foto 3x4 Kepala Sekolah,
(terbaru)
cap tiga jari Materai

………………………………….
NIP

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Tojo Una-Una,

Alimudin Muhammad, S.E., M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP 197112212002121003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Nomor KTP : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Telp/Hp : ……………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah

…………………………………… Kabupaten Tojo Una-Una Provinsi Sulawesi Tengah telah
dinyatakan lulus dan memperoleh Ijazah/STTB nomor seri ………………………… a.n.
……………………….. tahun pelajaran ……………………….

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

………….., …………………..

Yang membuat pernyataan

Materai

( ……………………………. )
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………..
Lulusan Sekolah : ………………………………………………..
Tahun Ijazah : ………………………………………………..
Nomor Seri Ijazah : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Telp/Hp : ………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sebenarnya:

Nama : ………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Telp/Hp : ………………………………………………..
Adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah …………………………………………..
tahun …………..…….

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak secara
hukum.

………………, …………………………….
Yang membuat pernyataan

Materai

( ………………………………………)