Nama : ……………………………………………..
Pekerjaan :
Alamat :……………………………………………… :
Nama : ……………………………………………
NIM : …………………………………………..
Tingkat : …………………………………………..
Dengan ini menyatakan dan memberikan ijin kepada anak kami praktik Keperawatan
Jiwa Di RSJ secara Luring pada Semester Genap Prodi D III Keperawatan Blora
Poltekkes Kemenkes Semarang TA. 2020/2021.
Demikian pernyataan ini kami buat yang sebenarnya dan penuh tanggungjawab .
______________________________