Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :

Nama : ……………………………………………..

Pekerjaan :

Alamat :……………………………………………… :

Orang tua / Wali mahasiswa atas nama :

Nama : ……………………………………………

NIM : …………………………………………..

Tingkat : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan dan memberikan ijin kepada anak kami praktik Keperawatan
Jiwa Di RSJ secara Luring pada Semester Genap Prodi D III Keperawatan Blora
Poltekkes Kemenkes Semarang TA. 2020/2021.

Demikian pernyataan ini kami buat yang sebenarnya dan penuh tanggungjawab .

Blora, Maret 2021

Materai Yang membuat pernyataan


10.000 Orang Tua / Wali

______________________________

Anda mungkin juga menyukai