SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal: ……………………………………………………

Menerangkan bahwa saya memberikan Mengizinkan / Tidak Mengizinkan, kepada anak

saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di SD Negeri Sumberjaya II secara
bertahap selama masa transisi Pandemi Covid-19 dengan menerapkan protokol kesehatan:

1. Memakai masker
2. Mencuci tangan dengan sabun/handsanitizer
3. Selalu menjaga jarak
4. Tidak mengijinkan berangkat ke sekolah bila suhu tubuh lebih dari 37,5 ◦ C
sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah
diatur oleh pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumberjaya , 24 Agustus 2021

Orang tua/Wali,

______________________________
(Nama Lengkap Orang Tua/Wali)

*) Coret yang Tidak Perlu

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal: ……………………………………………………

Menerangkan bahwa saya Mengijinkan / tidak mengijinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di SD Negeri Sumberjaya II.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bongas Wetan, Agustus 2021

Orang tua/Wali,

Materai
6000

______________________________
(Nama Lengkap Orang Tua/Wali)