SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang tua : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………..
No. Hp : …………………………………………………………..

Orang tua / Wali Siswa dari :

Nama Siswa : …………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

memberi izin / tidak memberi izin

kepada anak saya untuk mendapatkan Imunisasi MR yang akan dilaksanakan di SD Negeri 023904
oleh Tim Imunisasi Puskesmas Kebun Lada Binjai Utara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Binjai, ………………………… 2022

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali Siswa

* Coret yang tidak perlu …………………………………………….

* Menyertakan Fotocopy KK ( Nama Lengkap )