SEKOLAH SEPAK BOLA ( SSB )

BINTANG MUDA PAJAMPANGAN

Jl. Raya Cinagen Jampangkulon Sukabumi

FORMULIR PENDAFTARAN SSB

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………

Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

No Telepon /HP : ………………………………………………………………………………………

Nama Sekolah / Kelas : …………………………………………………. Kelas : …………………….

NISN : ……………………………………………………………………………………….

PAS PHOTO
3X4

Mengetahui dan Menyetujui, Jampangkulon, 28 Juli 2022

Orang Tua/Wali Siswa

___________________ ___________________
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

*** sertakan fotokopi Akte Lahir/KK saat mengembalikan formulir ini.