EKSTRAKURIKULER BOLA BASKET

SMANSAMA BASKETBALL
SMAN 1 MAJALAYA
Jl. Panyadap No. 2 Kecamatan Solokan Jeruk Kabupaten Bandung

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BARU

TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024

1. Nama Lengkap : ................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
3. Agama : ................................................................................
4. Alamat : ................................................................................
5. Nomor Telp/Hp : ................................................................................
6. Asal SMP : ................................................................................
7. Jenis Kelamin : ................................................................................

Menyatakan bersedia mengikuti segala ketentuan dan peraturan Seleksi Ekstrakurikuler

Bola Basket SMAN 1 MAJALAYA yang dilaksanakan hari Kamis, 25 Mei 2023 pada pukul
15.30-17.00 di Gor Koni Majalaya.

Majalaya, Mei 2023

Calon Anggota

(.......................................)

Lampiran Persyaratan :

*Khusus Untuk Jalur Prestasi Basket

1. Piagam Penghargaan & Dokumentasi Prestasi (Masa Berlaku Maks. 5 Tahun,
Min. 6 Bulan).
*Umum
1. Ijazah / Surat Keterangan Lulus / Kartu Peserta Ujian Sekolah.
2. Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir (21 Tahun pada tanggal 1 Juli Tahun
berjalan)
3. Kartu Keluarga (Minimal 1 Tahun), KTP.
4. Buku Raport (Semester 1 s/d 5).
5. Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua.

*Pelaksanaan Uji Kompetensi Jalur Prestasi Kejuaraan (SMA) Tanggal 13 Juni

2023.