Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA

LOMBA PRAMUKA LUAR BIASA KWARCAB KOTA BANJARMASIN

DALAM RANGKA MEMPERINGATI HARI PRAMUKA KE 58


HUT RI KE 74 TAHUN 2019

(*harap ditulis dengan huruf kapital)

1. Nama Lengkap : ....................................................


2. Tempat Tanggal Lahir : ....................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................
4. Ketunaan : ....................................................
5. Kelas : ....................................................
6. Gudep/Pangkalan (*Sekolah) : ....................................................
7. Alamat Gudep/Pangkalan : ....................................................
8. Telepon Sekolah/HP : ....................................................
9. Alamat Rumah : ....................................................
10. Cabang Lomba : ....................................................

Banjarmasin, 2019

Peserta
3x4 3x4

(.............................................................)

Anda mungkin juga menyukai