Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA

LOMBA INVITASI PMR MADYA & WIRA TAHUN 2019

A. UMUM
Anggota PMR : Wira / Madya *
Asal Sekolah : .................................................................................................
Kelas / Jurusan : .................................................................................................
Kategori Lomba * : Pertolongan Pertama

Perawatan Keluarga

Pendidikan Remaja Sebaya

Kreanova

B. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : .................................................................................................


NIS / NISN : .................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *
Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................
.................................................................................................
Nama Orang Tua :
Ayah : .................................................................................................
Ibu : .................................................................................................
No. Telp./ HP/ WA : .................................................................................................
(Anak / Orang Tua)*

NB : Diisi menggunakan huruf Kapital


Kendal, ................................... 2019
Pas Foto Peserta,
3x4

.....................................................

Form ini dapat digandakan

Anda mungkin juga menyukai