Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR BIODATA PKKMB

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDKAN


UNIVERSITAS TADULAKO
TAHUN 2023

Identitas Mahasiswa
Nama Lengkap : ............................................................................
Nomor Stambuk : ............................................................................
Program Studi : ............................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Agama : ........... .................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................
............................................................................
Nomor Telp / HP : ............................................................................
Nomor Ijazah SMU/MA/SMK : ............................................................................
Tahun Ijazah : ............................................................................
Asal SLTA : ............................................................................
Jurusan SLTA : ............................................................................

SNBP SNBT SMMPTN PKPT


Jalur Pendaftaran :

Identitas Orang Tua/Wali


Nama Lengkap : ............................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ............................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Nomor Telp./HP : ............................................................................

Palu, Agustus 2023


Mahasiswa/i,

Pas foto
berwarna ttd

*Dikumpul di kedua PKKMB Fakultas tanggal 24 Agustus 2023


dan diserahkan pada panitia
.......................................................
Nama Jelas :___________________

*Dikumpul di kedua PKKMB Fakultas tanggal 24 Agustus 2023


dan diserahkan pada panitia

Anda mungkin juga menyukai