Anda di halaman 1dari 2

Dewan Pimpinan

SANGHA AGUNG INDONESIA


Prasadha Jinarakkhita, Jl. Kembangan Raya Blok JJ, Puri Indah, Kembangan Selatan Jakarta Barat
Telp. (021) 5835912. Hp. 0812 8098 9262, BBM 54DC1A04, e-mail; sekresagin@gmail.com; sagin@buddhayana.or.id

FORMULIR PERMOHONAN VISUDHI


A. Diisi oleh calon yang divisudhi.
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nomor Induk Kependudukan : ...............................................................................................
(NIK yang tertera pada KTP atau KK)
2. Nama Lengkap : ...............................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................................
5. Golongan Darah : ...............................................................................................
6. Pendidikan
: ...............................................................................................
7. Pekerjaan : ...............................................................................................
8. Alamat Lengkap : ...............................................................................................
Kelurahan : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Kabupaten / Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................
9. Kontak : Telp : ........................................ HP :.....................................

B. Diisi oleh panitia.


Telah di visudhi oleh :
1. Guru Visudhi : ...............................................................................................
2. Hari/Tanggal/Jam : ...............................................................................................
3. Tempat Visudhi : ...............................................................................................
4. Tingkat Visudhi : ...............................................................................................
5. Nama Visudhi (diisi Guru) : ...............................................................................................
6. Arti Nama Visudhi : ...............................................................................................

Dengan keyakinan, saya pergi berlindung kepada Yang Terberkahi 1, walaupun telah lama
parinibbana, beserta Dharma dan Sangha. Sudilah bhante menganggap saya sebagai umat perumah
tangga2 yang telah menerima perlindungan sejak hari ini sampai akhir hidup.

........................, ......................................................

Pas Foto Maitricittena, Guru Visudhi


Berwarna
3x4

Pakaian
Putih
Berkerah
................................... ........................................
Tanda tangan & nama pemohon Tanda tangan & nama
1. Bhagava
2. Upasaka dan Upasika
NB : Lampirkan fotocopy KTP & fotocopy Kartu Keluarga (KK)

Anda mungkin juga menyukai