FORM SP.

Perihal :Permohonan KepadaYth.

Pengesahan Rencana Tapak / Walikota Bogor
Siteplan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Bogor
Di
BOGOR
Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………Telp. …………………
Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / balik nama bangunan :
Lokasi : …………………………………………………Telp. ……………………………
Kelurahan : ………………………………Kecamatan : ………………………..…………

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi

sebagai berikut :

NO PERSYARATAN JML SALINAN

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan bagi badan
1 hukum dilengkapi dengan identitas badan hukum berupa akte pendirian 2 Rangkap
badan hukum
Surat kuasa dan Fotokopi kartu tanda penduduk yang diberi kuasa dalam
2 2 Rangkap
hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri
3 Bukti lunas pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) 2 Rangkap
Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor
4 pusatnya berada di luar Kota Bogor, yang telah diverifikasi dan sesuai 2 Rangkap
dalam sistem konfirmasi Status Wajib Pajak
Surat Pernyataan kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan
5 2 Rangkap
gedung bermeterai cukup
Fotokopi bukti kepemilikan tanah dan peta bidang/peta ukur dari Kantor
6 2 Rangkap
Pertanahan (BPN) Kota Bogor
7 Rekomendasi Teknis SKPD terkait 2 Rangkap
8 Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT) 2 Rangkap
Fotokopi dokumen / arahan teknis sesuai dengan yang dipersyaratkan
9 2 Rangkap
dalam IPPT
Surat Perolehan Hak (SPH) Prioritas untuk Tempat Pemakaman Umum (TPU) dan
10 2 Rangkap
tanda terima pengurusan sertifikat dari BPN (Perumahan Horisontal dan Vertikal)
Gambar Rencana Tapak / Siteplan yang telah disahkan, dalam hal
11 2 Rangkap
pengurusan Revisi Rencana Tapak/ Siteplan
Gambar rencana tapak dengan skala paling kecil 1:250 secara proposional
12 yang menyajikan Tata Letak, Tata Hijau, PJU dan Tata Drainase ditampilkan 2 Rangkap
pada kertas ukuran kertas A0 atau A1

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat
ketidaksesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Bogor, 20....
Pemohon,

(……………………………………………)
 LIST PERMOHONAN IMB SPLITZING PT. …………………………………………….

No Luas Lantai Luas Bangunan

Nama Pemilik Alamat Lokasi Luas Tanah Keterangan
Urut Dasar Total/Tipe

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanda Tangan Pemohon

(….………………………………..)