INDUK/PERLUASAN F03a-IMBG

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Insan Kamil

Bertindak untuk dan atas nama : PT. PGN Mas
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat Rumah : .Green Garden Blok A-2/7
Telp./Fax./HP. : +62 21 6334838
Email :

Dengan ini Saya mengajukan permohonan Izin (Mendirikan/ Memperluas/ Memperbaiki)* Bangunan Gedung dengan rencana fungsi
bangunan: rumah tinggal tunggal/ rumah tinggal deret/ rumah tinggal susun/ keagamaan/ usaha/ sosial budaya/ campuran/ .......................*
Dengan data tanah sebagai berikut :
a. Pemilik Tanah : PT. Perusahaan Gas Negara (PT. PGN)
b. Lokasi : Kp./Jalan Cikelun RT002 RW.03
Desa/ Kel Megamendung Kecamatan Megamendung

c. Status Tanah : Hak Guna Bangunan

d. Luas Tanah : 5.490 M2 (lima ribu empat ratus sembilan puluh meter persegi)
e. Kondisi Fisik : Tembok batu bata, atap genteng

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan berkas sebagai berikut:

Checklist
FO BO
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/ Direktur);
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain yang ditandatangani diatas
materai Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahaan;
3. Fotokopi izin pemanfaatan ruang berupa : Izin Peruntukan Penggunaan Tanah, Penetapan Lokasi, dan/atau Izin Lokasi;
4. Fotokopibukti kepemilikan tanah;
5. Fotokopi SPPT, STTS PBB dan/atau bukti pembayaran tahun berjalan/terakhir
6. Fotokopiperjanjian/persetujuan tertulis antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan gedung, dalam hal bangunan yang didirikan tidak
berada di atas tanah pemilik bangunan gedung;
7. Master plan, Site plan dan / atau gambar situasi;
8. Pengesahan Dokumen Rencana Teknis dari Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman;
a. Gambar rencana bangunan yang disahkan oleh Dinas Tata Bangunan;
b. Perhitungan Konstruksi untuk bangunan bertingkat dan Konstruksi bentangan lebih dari 10 (sepuluh) meter;
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
9. Fotokopi bukti pembayaran Jaminan Sosial Tenaga Kerja, bagi obyek bangunan yang sedang tahap konstruksi dengan nilai bangunan
minimal RAB > Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah);
10. Persetujuan warga yang diketahui oleh RT, RW, Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat dan KTP nya, kecuali untuk rumah tinggal;
11. Fotokopi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UKL/UPL) atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL) dari Badan Lingkungan Hidup, kecuali intuk
bangunan fungsi keagamaan dan fungsi hunian rumah tinggal tunggal;
12. Ketentuan teknis lain yang ditetapkan dalam Izin Peruntukan Penggunaan Tanah, Penetapan Lokasi, dan/atau Izin Lokasi;
13. Khusus Base Transceiver Station (BTS), melampirkan Surat Jaminan Keselamatan Lingkungan bermaterai cukup;
14. Khusus bangunan gedung reklame ukuran bidang 24 M² (dua puluh empat meter persegi) atau lebih dan / atau diameter tiang 20 cm (dua
puluh centi meter) atau lebih, melampirkan Surat Jaminan Keselamatan Lingkungan bermaterai cukup;
15. Khusus untuk sarana prasarana keagamaan melampirkan :
a. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB);
b. Rekomendasi dari Kementrian Agama;
16. Khusus untuk IMBG perluasan melampirkan :
a. SK Izin Mendirikan Bangunan Gedung asli atau apabila sedang diagunkan melampirkan persetujuan dari Bank untuk memperluas dan
persetujuan pencabutan IMBG yang digunakan;
b. Gambar bangunan lama yang sudah ber IMBG;
c. Gambar rencana perluasan.
Demikian permohonan ini Kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data
yang Kami sampaikan tidak benar, Kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Mendirikan Bangunan (IMBG) yang telah
diterbitkan serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bogor, ..................................................
Hormat Kami,
Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

dan Stempel Perusahaan

Catatan : √ : Ada/Lengkap/Memenuhi Syarat

X : Tidak Ada/Tidak Lengkap/Tidak Memenuhi Syarat
▬ : Tidak Dipersyaratkan
(Insan Kamil)