LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR JENDRAL PAJAK

NOMOR : PER-30/PJ/2009
TENTANG : TATA CARA PEMBERIAN PENGECUALIAN
DARI KEWAJIBAN PEMBAYARAN ATAU
PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN
ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN
HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat keterangan bebas pajak penghasilan atas penghasilan dari
pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Pratama Probolinggo
…………………………………………
Di Probolinggo

Berkenan dengan pasal 3 ayat (1) peraturan Directur Jendral Pajak Nomor 30/PJ/2009 tentang
tata cara pemberian pengecualian dari kewajiban pembayaran atau pemungutan pajak penghasilan atas penghasilan
dari pengalihan hak tanah dan/atau bangunan, dengan ini :

Nama Wajib Pajak : FENY AGUSTIN CS

NPWP :
Alamat : Jl. Letjen S Parman I/47 RT. 002 RW. 001 Kelurahan Semampir
Kecamatan Kraksaan Kabupaten Probolinggo.

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat keterangan Bebas (SKB) Pajak penghasilan atas
penghasilan dari pengalihan gak atas tanah dan/atau bangunan dengan data Objek Pajak sebagai berikut :

NOP : 35.13.130.018.009-0117.0
Alamat Tanah dan/atau Bangunan : Dusun Pesisir RT. 032 RW. 09 Desa Sumberanyar
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo.

Dengan alasan : WARIS

Untuk kelengkapan permohonan SKB, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Kuasa
2. Pengantar
3. Foto copy identitas pemohon
4. ……………………………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Probolinggo, 22 Maret 2017

Pemohon,

FENY AGUSTIN CS