Nama : Pemilik toko : Alamat toko/kios : Alamat rumah : Anggota koperasi no : Dengan ini saya yang disebut namanya diatas berjanji, bahwa setelah menerima pinjaman uang kredit dari koprasi simpan pinjam pasar ………………… sebesar Rp………….(………………) Menyanggupi mencicil sebagai berikut : 1. ……………………………………… 2. ……………………………………… 3. Perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan dengan penuh itikat baik serta penuh tanggung jawab. Ditandatangani diatas materai cukup dalam rangkap dua, yang kedua-duanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Malang, ………………20…. Mengetahui Turut menjamin Tanda tangan yang berkepentingan