Nama : Tempat/Tanggal lahir : Alamat : No. KTP : Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut : 1. Bahwa pada tanggal ……………………… Saya mempunyai hutang uang kepada saudara …………………..pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. …………………………… Beralamat di ……………………………………………… sebesar Rp. ………………………. (…………………………………………………….) 2. Bahwa, saya telah berjanji kepada saudara ……………… Tersebut untuk mengembalikan hutang tersebut dalam jangka waktu …… (…………..) atau jatuh tempo pada tanggal …………………… 3. Apabila saat tanggal jatuh tempo saya tidak dapat membayar hutang tersebut, maka saudara ……………….. memiliki hak penuh untuk menyita barang saya yang setara dengan jumlah hutang yang dipinjam atau saya bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib dan bersedia dituntut dimuka hukum. 4. Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak secara sadar, tanpa tekanan dari pihak manapun. Surat ini ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas materai yang berkekuatan cukup.