Nama :
Tempat/tgl lahir :
No. KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Tapak kepada :
Nama : PT.
Jika pemohon subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak di setujui, maka saya bersedia untuk
mebayar kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera tapak menggunakan dana sendiri.
Cilegon, 2019
Menyetujui
(………………………..)