Jakarta, 2 Maret 2020

No. Ref : 00003/GA CLAIM-02/AAD/03/2020

Kepada Yth :
PT. ZHAFIRAH MITRA MADINA
Hal : Surat Persetujuan Klaim Asuransi Perjalanan
Nama Tertanggung : PT. ZHAFIRAH MITRA MADINA QQ ARUM SUSANTI
Nomor Polis : 656120001071
Nomor Klaim : 9961152000151
Periode Polis : 2/4/2020 s/d 2/13/2020
Tanggal Kejadian : 2/13/2020
Berdasarkan dokumen yang kami terima, sesuai syarat dan kondisi polis. Kami setuju untuk melakukan
penggantian sebesar Rp 2,500,000,-
Kami akan melakukan pembayaran sesuai nilai tersebut diatas ke no rekening tujuan setelah kami
menerima pernyataan persetujuan dibawah ini.
PT Asuransi Adira dinamika Tbk.

( Heny Widiastuti )

Pernyataan Pembebasan Pihak Asuransi Oleh Tertanggung

Berdasarkan penilaian diatas, saudara/i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Setuju untuk menerima

pembayaran klaim dari PT Asuransi Adira Dinamika Tbk sebagai penanggung sebesar Rp 2,500,000,-dan
akan membebaskan PT Asuransi Adira DinamikaTbk sebagai penanggung dari kewajiban pembayaran
klaim lain, tanggung jawab hukum dan tuntutan pihak ketiga untuk sebab yang sama.

Mohon pembayaran klaim tersebut ditransfer ke rekening kami sebagai berikut :

*) Bank :
*) Cabang :
*) Nomor Rekening :
*) Atas Nama :

Dan jika dikemudian hari ternyata dapat dibuktikan bahwa pernyataan yang saya berikan tidak benar
maka saya bersedia untuk mengembalikan penggantian yang telah saya terima dari PT Asuransi
Adira Dinamika Tbk

Materai
6000

(Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . .)