PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SUROTOKUNTO KM 7 KARAWANG KODE POS. 41311
TELP. (0267) 8407399

SURAT KETERANGAN
Nomor : 3215220002/SURKET/02/050220/0002

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama Lengkap : YUDI YUDIAWAN, SE,,MM

NIP : 19640302 198603 1 018
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Menerangkan bahwa :

NIK : 3215222203010002
Nama Lengkap : SYAMSUL RIZAL
Tempat/Tanggal Lahir : KARAWANG, 22-06-2001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Golongan Darah : TIDAK TAHU
Alamat : DUSUN KARAJAN
Rt/Rw : 004/001
Kelurahan/Desa : JAYAMAKMUR
Kecamatan : JAYAKERTA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Kewarganegaraan : INDONESIA

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan telah terdata
dalam Database Kependudukan KABUPATEN KARAWANG

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan Pemilu, Pemilukada,
Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan,dan lain-lain, kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

KABUPATEN KARAWANG, 05 – 02 - 2020

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Yang Bersangkutan

SYAMSUL RIZAL YUDI YUDIAWAN,SE,, MM

3215222206010002
NIP . 19640302 198603 1 018