PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KELURAHAN PASAR BANJIT

KECAMATAN BANJIT
Alamat : JL. Merdeka Lk.II Nomor. 137 Kelurahan Pasar Banjit Kecamatan Banjit 34766

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
Jabatan : KEPALA …………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………………..
Ketua USAHA : ……………………………
Alamat : …………………………….

Berdasarkan pengamatan dan pengetahuan kami yang bersangkutan diatas

……………………………….., memang benar pada saat ini bedomisili di :
……………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : …………………..
PADA TANGGAL : ………………….

………………………..

…………………………
NIP……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KELURAHAN…………………………
KECAMATAN ……………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

No. 470 / / / III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung …………………………Kabupaten Way

kanan, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan : Indonesia
Pekarjaan :
No KTP :
Alamat :
Nama tersebut benar pada saat ini membuka/memiliki Usaha sebagaimana tersebut dibawah
ini :
Nama Usaha :
Nama Pimpinan :
Jenis Usaha :
Alamat Tempat Usaha :
Status Bangunan :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

……………………………
………….2021
……………………………
………………