SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. ARIPIN AFANDI

Tempat, Tgl. Lahir / Umur : Probolinggo, 13 Oktober 1965 / 44 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Baru 59 RT 06 RW 03 Kelurahan Mayangan

Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.

Bersama ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya akan berbuat adil dalam segala

hal sebagaimana saya sewaktu mengucapkan akad nikah dahulu dan saya akan bertanggung jawab

tentang keselamatan serta keutuhan rumah tangga sehari-hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak lain serta

saya bubuhkan tanda tangan di bawah ini.

Probolinggo,
Mengetahui :

Lurah Mayangan
Kecamatan Mayangan Yang Menyatakan,
Kota Probolinggo

N E L I, S.Sos MOH. ARIPIN AFANDI

Penata
NIP : 19650310 198603 1 021

Saksi – saksi :

1. ELLI …………………….

2. MAMIK ……………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DIMADU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TU’AH
Tempat, Tgl. Lahir / umur : Probolinggo, 26 Pebruari 1970 / 40 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Baru 59 RT 06 RW 03 Kelurahan Mayangan
Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.

Menyatakan tidak keberatan dan menyetujui pernikahan / perkawinan suami saya, yaitu :

Nama : MOH. ARIPIN AFANDI

Tempat, Tgl. Lahir / Umur : Probolinggo, 13 Oktober 1965 / 44 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Baru 59 RT 06 RW 03 Kelurahan Mayangan
Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.

Dengan seorang perempuan / wanita, yaitu :

Nama : SADIYAH
Tempat, Tgl. Lahir / Umur : Probolinggo, 25 Desember 1968 / 42 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Ikan Kerapu VI/03 RT 04 RW 08 Kelurahan Mangunharjo
Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa ada paksaan dari siapapun dan
dari pihak manapun.

Probolinggo,

Yang Menyatakan,

TU’AH

Saksi – saksi :

1. RUDI …………………….

2. MAMIK …………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. ARIPIN AFANDI

Tempat, Tgl. Lahir / Umur : Probolinggo, 13 Oktober 1965 / 44 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Baru 59 RT 06 RW 03 Kelurahan Mayangan

Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.

Bersama ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya memiliki harta kekayaan

sebagai berikut :

- Tempat tinggal ( rumah ) sebanyak 1 buah

- Sepeda motor sebanyak 1 buah

- Pangkalan minyak sebanyak 1 buah

- Penghasilan per bulan Rp. 1.500.000,-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak lain serta

saya bubuhkan tanda tangan di bawah ini.

Probolinggo,
Mengetahui :

Lurah Mayangan
Kecamatan Mayangan Yang Menyatakan,
Kota Probolinggo

N E L I, S.Sos MOH. ARIPIN AFANDI

Penata
NIP : 19650310 198603 1 021
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DIMADU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TU’AH
Tempat, Tgl. Lahir / umur : Sampang, 26 Pebruari 1970 / 40 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Baru 59 RT 06 RW 03 Kelurahan Mayangan
Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.

Menyatakan tidak keberatan dan menyetujui pernikahan / perkawinan suami saya, yaitu :

Nama : MOH. ARIPIN AFANDI

Tempat, Tgl. Lahir / Umur : Probolinggo, 13 Oktober 1965 / 44 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Baru 59 RT 06 RW 03 Kelurahan Mayangan
Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.

Dengan seorang perempuan / wanita, yaitu :

Nama : SADIYAH
Tempat, Tgl. Lahir / Umur : Probolinggo, 25 Desember 1968 / 42 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Ikan Kerapu VI/03 RT 04 RW 08 Kelurahan Mangunharjo
Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa ada paksaan dari siapapun dan
dari pihak manapun.

Probolinggo,

Yang Menyatakan,

TU’AH

Saksi – saksi :

1. RUDI …………………….

2. MAMIK …………………….