SURAT PERNYATAAN CALON KETUA RT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Umur : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : …………………………….
Rukun Tetangga ( RT ) : …………………………….
Rukun Warga ( RW ) : V ( Lima )
Kelurahan : Mayangan
Kecamatan : Mayangan

1. Menyatakan bersedia dicalonkan sebagai Ketua RT dalam pemilihan Ketua :

RT : …………
RW : V ( Lima )
Kelurahan : Mayangan
Kecamatan : Mayangan
Untuk masa bakti tahun 2009 Sampai dengan tanun 2012

2. Menyatakan sanggup melaksanakan tugas-tugas Ketua RT dengan penuh rasa

tanggung jawab.

Probolinggo, Nopember 2008

Calon Ketua RT

_________________________