SURAT PERNYATAAN CALON KETUA RW/RT *)

Yang bertandatangan di bawah Ini :

Nama : ........................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
Rukun Tetangga (RT) : ........................................................................................................................
Rukun Warga (RW) : ........................................................................................................................
Kelurahan : ........................................................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................................................

1. menyatakan bersedia dicalonkan sebagai Ketua RW/RT *) dalam pemilihan Ketua:

RW/ RT … RW … *) : Kelurahan : Kecamatan : Untuk masa bakti tahun ……
sampai dengan tahun …….
2. menyatakan sanggup melaksanakan tugas-tugas sebagai Ketua RW/RT*) dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Bandung, Januari 2020

Yang membuat pernyataan

Matrai Rp 6.000.-

(…………………………………..)

Catatan :
1. Formulir ini digunakan untuk pemilihan Ketua LPMK/RW/RT *).
2. *) : pilih/gunakan sesuai dengan kebutuhan