FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON

KETUA RT 009 RW 002 PERIODE 2019-2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________

NIK : ________________________________________________

Alamat Lengkap : ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Nomor Telp. (HP) : ________________________________________________

Dengan ini mengajukan diri sebagai Bakal Calon Ketua RT 009 RW 002 Periode 2019-
2022

Adapun sebagai kelengkapan, bersama ini dilampirkan:

a. Foto copy E-KTP yang masih berlaku

b. Fotocopy Kartu Keluarga
c. Pas photo terbaru ukuran 4x6
Bekasi, April 2019

Bakal Calon Ketua RT 009,

Meterai
6000

( )

 Persyaratan diserahkan kepada panitia pemilihan (Ketua/Sekretaris/Bendahara)paling lambat tanggal

24 April 2019
 Seluruh berkas persyaratan dimasukkan dalam amplop tertutup