Berdasarkan surat dari Gubernur Riau Provinsi Riau nomor : 400/Kesra/11911, tanggal 21 Juni

2023 perihal pokok surat diatas maka disampaikan sebagai berikut :

1. Tahun 2023 Pemprov Riau menganggarkan beasiswa bagi mahasiswa miskin dan berprestasi
asal Provinsi Riau dengan persyaratan sebagai berikut :
a. Mahasiswa Program S1/D4 semester 1 (satu) angkatan 2023
b. WNI memiliki identitas KTP dan Kartu Keluarga Provinsi Riau
c. Cover data dukung (format terlampir)
d. Surat permohonan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan
Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang ditandatangani oleh pemohon (format
terlampir)
e. Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 cm
f. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae (format terlampir)
g. Berasal dari keluarga kurang mampu/dari keluarga miskin yang ada di Provinsi Riau,
yang di buktikan dengan Surat Keterangan miskin dari kelurahan/sederajat atau
penerima Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau sejenisnya
h. Surat Keterangan Penghasilan/Pendapatan kedua Orang Tua/Wali (minimal pendapatan
gaji kotor gabungan kedua orangtua (suami-istri) setinggi-tingginya Rp.4.000.000,-
atau pendapatan kotor gabungan orangtua dibagi jumlah kedua keluarga, maksimal
Rp.750.000,-), yang dikeluarkan oleh kepala desa/kepala dusun/lurah/camat/instansi
tempat kedua orangtua bekerja
i. Foto rumah tampak depan, samping, belakang
j. Fotokopy rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik). Jika tidak
memiliki aliran listrik dapat melampirkan surat keterangan dari RT/RW setempat.
k. Fotocopy bukti pembayaran PBB (bila ada)
l. Berasal dari lulusan SMA/Sederajat (dibuktikan dengan fotocopy ijazah SMA/sederajat
yang dilegalisir)
m. Fotocopy KTP calon penerima beasiswa wilayah Riau
n. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) wilayah Riau
o. Fotocopy KTM
p. Fotocopy bukti pembayaran UKT
q. Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus SMA/sederajat
r. Surat Aktif Kuliah dari Fakultas Semester Ganjil TA 2023/2024
s. Surat pernyataan keabsahan data bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir)
t. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak lain
bermaterai Rp. 10.0000,- (format terlampir)
u. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai Rp. 10.000,-
v. Pakta Integritas Bermaterai Rp. 10.000,
w. Syarat persyaratan diurut dan dijilid plastik dengan cover warna merah
x. Semua persyaratan di scan dan dijadikan dalam 1 (satu) file PDF dengan format nama file
NIM_nama.pdf. File diunggah pada alamat :
http://my.unri.ac.id/FormIsianDataPengusulBeasiswaPemprovRiau2023UNRI
2. Berkas dan rekap daftar nama-nama calon penerima diserahkan oleh Bagian Kemahasisaan
Fakultas ke Bagian Kemahasiswaan Gedung Rektorat Lt. I Universitas Riau dengan
melampirkan surat pengantar dari pimpinan fakultas dalam bentuk softcopy dengan
menggunakan format excel (terlampir) dan hardcopy. Dokumen kami terima paling lambat
tanggal 25 Agustus 2023.

3. Informasi resmi dapat di lihat pada kemahasiswaan.unri.ac.id

COVER DATA DUKUNG

PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4 cm

BEASISWA BIDIKMISI BHAKTI NEGERI

PEMERINTAH PROVINSI RIAU
TAHUN 2023

NAMA : ________________________________

NIM : ________________________________

FAKULTAS : ________________________________

PRODI : ________________________________

TTL : ______________________________________________

ALAMAT : ______________________________________________

______________________________________________

NO. HP Ybs : _________________________________

NO. HP Ortu : _________________________________

ASAL SMA : _________________________________

PEKERJAAN AYAH : _________________________________

PENGHASILAN AYAH : _________________________________

PEKERJAAN IBU : __________________________________

PENGHASILAN IBU : __________________________________

BESARAN UKT : __________________________________

 LAMPIRAN
PERMOHONAN Pekanbaru , .................... 2023

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi
Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas Riau, dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat untuk
Tahun Akademik 2023/ 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa (IPK ) legalisir (Beasiswa Prestasi)
4. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
7. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,-
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
10. Pas Photo uk. 3x4 2 lembar
11. Melampirkan Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/Sederajat
(Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi dan Prestasi)
12. Melampirkan Piagam/Sertifikah/Syahadah atau Surat Keterangan Bermaterai Rp.10.000,-
dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa Prestasi Jalur Tahfidz)
13. Melampirkan Sertifikat TOEFL ITP minimal Skor 500/BT 61 atau IELTS minimal Skor
5.5 (Bagi Penerima Beasiswa S2 dan S3)
14. Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 3.25 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK
S2 3.30 (bagi Penerima Beasiswa S3)
15. Melampirkan Proposal Disertasi (bagi penerima Beasiswa S3)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian
dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000

( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Prodi/ Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah
diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2023
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Pemohon
Alumni dan Kerjasama
Materai
10.000

(……………………………….) (………………….……….)
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................
Tempat/ Tgl. Lahir :........................................
Alamat :........................................
Diterima PRODI :........................................
Pada Perguruan Tinggi :........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau dan
menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari
Pemerintah Provinsi Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa
yang sudah diterima ke Pemerintah Provinsi Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh
dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada
UNIVERSITAS RIAU

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang berlaku,
maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS RIAU atau dihentikan
beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah dari 3.00
maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Saya pribadi.

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6 (D3)
maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap menanggung biaya perkuliahan apabila anggaran untuk beasiswa

mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu
anggaran beasiswa di Pemerintah Provinsi Riau serta peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

8. Saya bersedia mengikuti semua kegiatan yang dilaksanakan oleh Universitas Riau
dan Pemerintah Provinsi Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi/aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemerintah Provinsi Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 10.000

_____________________ _____________________
 PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama :...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir :...................................
Agama :...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT) :...................................
Tahun Masuk PT :...................................
Fakultas/ Program Studi :...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :...................................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah :...................................
...................................
Alamat di Prov Riau :...................................
...................................

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

B. Nama Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

C. Nama Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD ................ KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .
2. SMP ................ KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .
3. SMA ................ KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .
4. KURSUS/KEAHLIAN
..................................................

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2023
Yang membuat,

( ......................................... )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
NIM :
Alamat :

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari dana bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pekanbaru, 2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas
tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

……………, …………… 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(……………………………………)