SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

(PPDB) SMP NEGERI DI KABUPATEN GRESIK
TAHUN PELAJARAAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Alamat :
...........................................................................................
Orangtua / wali dari :
...........................................................................................
Siswa
No. DNT/SKHUN : ..........................................(10 – XXXX – XXXX – X)
NISN : ...........................................
Asal Sekolah : ...........................................................................................
NPSN : ..........................................
: ...........................................................................................
Alamat Sekolah
...........................................................................................
Jalur PPDB (Ceklist/centang (√)) : Prestasi Afirmasi Perpindahan Zonasi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Data yang kami gunakan untuk keperluan Pendaftaran Peserta Didik Baru tahun 2020 yang
meliputi :
Kartu keluarga atau surat keterangan domisili dari rukun tetangga atau rukun
warga yang dilegalisir oleh lurah/kepala desa menerangkan bahwa peserta didik
yang bersangkutan telah berdomisili paling singkat 1 (satu) tahun sejak
diterbitkannya surat keterangan domisili.
Titik Kordinat yang ada di sistem Aplikasi PPDB sudah sesuai dengan alamat KK /
Domisili peserta dengan menggunakan aplikasi GPS Cord camera (download di
playstore).
Surat Keterangan Nilai Raport Semeter 7,8,9,10 & 11 SD/MI, untuk 3 Mapel :
(Matematika, Bahasa Indonesia, IPA) dari SD/MI.
Dokumen kemiskinan (KIP/KIS/KKS/PKH/KGP/Surat Keterangan Tidak Mampu
(SKTM) bermaterai Rp 6000,- dari Kepala Sekolah SD/MI sederajat).
Surat keterangan yatim / yatim piatu dari RT/RW asli dan / Surat Kematian
Surat penugasan dari instansi, lembaga, kantor, atau perusahaan yang memperkerjakan /
SK pengangkatan guru/tenaga kependidikan (khusus untuk peserta didik anak
guru/tenaga kependidikan SMP Negeri)
Adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
2. Jika terdapat data yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka Saya
bersedia Anak saya di gugurkan dalam pelaksanaan PPDB Th. 2020 dan saya
sanggup serta bersedia di proses secara Hukum sesuai peraturan perundangan
yg berlaku.
3. Saya menyatakan bertanggung jawab mutlak secara formal dan material atas pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Gresik, 2020
(Sesuai dengan tgl pendaftaran online mandiri)
Orangtua / Wali siswa
Catatan :
1. Pada Poin 1 agar di ceklist/centang ( √ ) sesuai
dengan data yang digunakan pada Jalur PPDB Materai
2. Orang tua / Wali siswa wajib mengunggah Surat 6000
pernyatann ini sebagai Syarat mutlak
kelengkapan Dokumen di semua Jalur PPDB.
.........................................