Surat Pernyataan Orangtua/Wali

Saat Melaksanakan Registrasi/Daftar Ulang

Calon Mahasiswa Baru UNJANI 2023
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua/wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….…....
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..………….…....
Nomor Telepon : Rumah : …………….……………………………. Hp : ………………………………………….….………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………....
.............................................................................. Kode Pos : ............................
Adalah orangtua / wali *) dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..………
No. Peserta : …………………………………………………………………………………………………..………
Program Studi : …………………………………………………………………………………………………………..
Fakultas : …………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak
Unjani dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
2. Berkas registrasi/daftar ulang yang dilampirkan adalah benar, jika tidak benar, maka saya siap menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di UNJANI.
3. Apabila telah melaksanakan registrasi/daftar ulang dan kemudian mengundurkan diri, maka bersedia :
a. Menerima pengembalian 75% biaya pendidikan dari kewajiban angsuran 1, apabila mengundurkan
diri karena alasan diterima di PTN melalui Jalur SNBP (Seleksi Nasional Berdasarkan Prestasi) tahun
2023 atau Jalur SNBT (Seleksi Nasional Berdasarkan Tes) tahun 2023 atau diterima di Sekolah
Kedinasan Perwira AKMIL/ Perwira AAL/ Perwira AAU/ Perwira AKPOL/ IPDN/STAN tahun 2023
(berlaku sampai akhir Agustus 2023).
b. Tidak memperoleh pengembalian biaya pendidikan yang telah dibayarkan kepada pihak UNJANI, baik
untuk angsuran 1 dan atau angsuran 2, apabila :
● Mengundurkan diri dengan alasan diterima bukan di Jalur SNBP 2023 atau bukan di Jalur SNBT
Tahun 2023 atau bukan di Sekolah Kedinasan Perwira AKMIL/ Perwira AAL/ Perwira AAU/
Perwira AKPOL/IPDN/STAN tahun 2023, misalnya: di Jalur PMDK, Jalur Ujian Mandiri, Jalur Ujian
Lokal, Jalur Paralel dan sejenisnya yang diselenggarakan masing-masing Perguruan Tinggi
Negeri/Perguruan Tinggi Swasta lainnya, dsb;
● Batas waktu pelaporan pengunduran diri pada hari ke 8 dan seterusnya sejak diumumkannya hasil
Jalur SNBP 2023 atau Jalur SNBT Tahun 2023 atau Sekolah Kedinasan tahun 2023; atau
● Mengundurkan diri di luar alasan tersebut di atas (butir 3.a dan 3.b).

............................., ................................. 2023

Orangtua / wali *),

Materai
10000

Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI AT AK ANAKAN REGISTRASI/DAFTAR ULANG 2022

04012021