Surat Pernyataan Orangtua/Wali

Saat Melaksanakan Registrasi/Daftar Ulang

Calon Mahasiswa Baru UNJANI 2022
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua/wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….…....
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..………….…....
Nomor Telepon : Rumah : …………….……………………………. Hp : ………………………………………….….………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………....
.............................................................................. Kode Pos : ............................
Adalah orangtua / wali *) dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..………
No. Peserta : …………………………………………………………………………………………………..………
Program Studi : …………………………………………………………………………………………………………..
Fakultas : …………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak
Unjani dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
2. Berkas registrasi/daftar ulang yang dilampirkan adalah benar, jika tidak benar, maka saya siap menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di UNJANI.
3. Apabila telah melaksanakan registrasi/daftar ulang dan kemudian mengundurkan diri, maka bersedia :
a. Menerima pengembalian 75% biaya pendidikan dari kewajiban angsuran 1, apabila mengundurkan
diri karena alasan diterima di PTN melalui Jalur SNMPTN (Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi
Negeri) 2022 atau Jalur Ujian Tulis SBMPTN (Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri) tahun
2022 atau diterima di Sekolah Kedinasan Perwira AKMIL/ Perwira AAL/ Perwira AAU/ Perwira AKPOL/
STPDN/STAN tahun 2022 (berlaku sampai akhir Agustus 2022).
b. Tidak memperoleh pengembalian biaya pendidikan yang telah dibayarkan kepada pihak UNJANI, baik
untuk angsuran 1 dan atau angsuran 2, apabila :
● Mengundurkan diri dengan alasan diterima bukan di Jalur SNMPTN 2022 atau bukan di Jalur
Ujian Tulis SBMPTN Tahun 2022 atau bukan di Sekolah Kedinasan Perwira AKMIL/ Perwira AAL/
Perwira AAU/ Perwira AKPOL/STPDN/STAN tahun 2022, misalnya: di Jalur PMDK, Jalur Ujian
Mandiri, Jalur Ujian Lokal, Jalur Paralel dan sejenisnya yang diselenggarakan masing-masing
Perguruan Tinggi Negeri/Perguruan Tinggi Swasta lainnya, dsb;
● Batas waktu pelaporan pengunduran diri pada hari ke 8 dan seterusnya sejak diumumkannya hasil
Jalur SNMPTN 2022 atau Jalur Ujian Tulis SBMPTN Tahun 2022 atau Sekolah Kedinasan tahun
2022; atau
● Mengundurkan diri di luar alasan tersebut di atas (butir 3.a dan 3.b).

............................., ................................. 2022

Orangtua / wali *),

Materai
10000

Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI SAAT MELAKSANAKAN REGISTRASI/DAFTAR ULANG 2022
04012021