UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SINJAI

TIM KERJA PENERIMAAN BARU T.A 2022/2023

SK. Mendikbud Nomor : 526/M/2020 tanggal 08 Mei 2020

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………...

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………...

Pas Foto
Alamat : ………………………………………………... 3x4

No. HP. : ………………………………………………...

Program Studi : ………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia melunasi pembayaran mematuhi segala tata tertib yang berlaku pada
Universitas Muhammadiyah Sinjai, baik selama menjadi mahasiswa maupun setelah
menjadi alumni.
2. Saya bersedia menjaga nama baik Universitas Muhammadiyah Sinjai dan Persyarikatan
Muhammadiyah, baik selama menjadi mahasiswa maupun setelah menjadi alumni.
3. Saya bersedia menyetor semua Dokumen/Berkas Asli persyaratan registrasi ulang panitia
Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Muhammadiyah Sinjai. Jika sewaktu-waktu
dibutuhkan oleh Panitia.
4. Saya bersedia menyetor foto copy Ijazah dan SKHU yang telah disahkan oleh Pihak yang
berwenang pada Biro Akademik dan Penerimaan Mahasiswa Baru Paling Lambat 30
Agustus 2022 (Pernyataan Point 4 ini berlaku bagi mahasiswa yang LULUS tahun 2022
dan belum keluar Ijazah dan SKHU di Sekolah.
5. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, maka siap diberhentikan sebagai mahasiswa
Universitas Muhammadiyah Sinjai.

Demikian pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sinjai,………………2022

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10000
……………………………. ………………………………

Catatan : Identitas diisi Sesuai KTP