Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Pendaftaran :
CAMABA Prodi / Fak : ............................................ / ...................................
Dalam rangka mengikuti perkuliahan sebagai Mahasiswa lulus melalui SPMB Jalur Mandiri
Prestasi 2022, dengan ini menyatakan :
Demikian pernyataan ini saya buat apabila dikemudian hari tidak memenuhi ketentuan diatas,
bersedia menerima sanksi yang ditetapkan melalui peraturan Rektor UIN Sunan Ampel Surabaya.
..…………., ............................................
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10000
…………………………………………