KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Jalan Prof. Dr. H. Baharuddin Lopa, SH. Talumung, Majene, Sulawesi Barat
Telepon./Faksimile.(0422) 22559 Laman: http://www.unsulbar.ac.id

SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA KIP KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................

NIM : ...................................................................

PROGRAM STUDI : ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data yang telah saya isi pada Pangkalan data mahasiswa Unsulbar adalah benar
2. Akan aktif kuliah mulai semester awal sebagai calon penerima Bantuan beasiswa KIP Kuliah

Bersedia diputus Beasiswa KIP Kuliah Jika :

1. Menikah
2. Cuti akademik (kecuali Sakit atau tugas negara)
3. Indeks prestasi kumulatif di bawah 2.75
4. Masa studi melebihi 8 semester untuk jenjang strata satu
5. Melakukan pelanggaran Hukum dan pelanggaran akademik

demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan bila saya melanggar surat
pernyataan ini maka saya siap untuk mengembalikan segala fasilitas dan biaya yang telah diberikan sebagai
penerima bantuan beasiswa KIP Kuliah.

Majene, 2020

.................................................