KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NIP/NUPTK : ……………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah/RA …………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama-nama guru penerima Tunjangan Profesi Guru Non PNS pada RA/Madrasah
……………………… bulan ..................... s.d. ..................... Tahun 2021 yang tercantum pada
lampiran surat ini sudah diverifikasi dan berhak menerima Tunjangan Profesi Guru Non PNS.

2. Jumlah Guru Non PNS Bersertifikat pendidik :

a. Non PNS Inpassing Layak Bayar : ………… orang
b. Non PNS Non Inpassing Layak Bayar : ………… orang
c. Non PNS Tidak Layak Bayar : ………… orang
d. Jumlah Seluruhnya : ………… orang

3. Berkas Dokumen untuk masing-masing guru berupa :

a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (S29a)
b. Surat Keterangan Beban Kerja (S29e)
c. Rekapitulasi Kehadiran Bulanan (S35)
d. Surat Keputusan Analisia Kelayakan Penerima Tunjangan (S36d)
akan disimpan dengan baik dan rapi di Madrasah, jika suatu waktu dibutuhkan untuk
kepentingan pemeriksaan, kami bersedia menunjukkannya.

4. Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara karena kesalahan data/kelebihan/

keterlanjuran pembayaran Tunjangan Profesi Guru Non PNS, kami bersedia dan bertanggung
jawab secara mutlak untuk menyetor kerugian negara tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.................., ....................... 2021

Kepala RA/Madrasah

Materai Rp.10.000,-

..........................................................
NIP/NUPTK.
 Daftar Penerima Tunjangan Profesi Guru Madrasah Non PNS pada RA/Madrasah …………………………………………
Bulan …………….. s.d. …………… Tahun Anggaran 2021

A. TPG Non PNS Inpassing

Jumlah Tunjangan (Rp.) Total

PPh 21 Jumlah
No Nama Peg ID/NUPTK NRG Gol Tunjangan
(Rp.) Terima (Rp.)
Jan Feb Mar (Rp.)
1 Guru 1 III/a 2.579.400 2.579.400 2.579.400 7.738.200 386.910 7.351.290
2 Guru 2 III/a 2.579.400 2.579.400 - 5.158.800 257.940 4.900.860
3 Guru 3 III/b 2.688.500 2.688.500 2.688.500 8.065.500 403.275 7.662.225
4 Guru 4 III/c 2.802.300 - 2.802.300 5.604.600 280.230 5.324.370
5 Guru 5 III/d - 2.920.800 2.920.800 5.841.600 292.080 5.549.520
dst
10.991.00
Jumlah 10.649.600 10.768.100 32.408.700 1.620.435 30.788.265
0

B. TPG Non PNS Non Inpassing

Total
Jumlah Tunjangan (Rp.) PPh 21 Jumlah
No Nama Peg ID/NUPTK NRG Tunjangan
(Rp.) Terima (Rp.)
Jan Feb Mar (Rp.)
1 Guru 1 1.500.000 1.500.000 1.500.000 4.500.000 225.000 4.275.000
2 Guru 2 1.500.000 - 1.500.000 3.000.000 150.000 2.850.000
3 Guru 3 1.500.000 1.500.000 - 3.000.000 150.000 2.850.000
4 Guru 4 - - 1.500.000 1.500.000 75.000 1.425.000
5 Guru 5 1.500.000 1.500.000 1.500.000 4.500.000 225.000 4.275.000
dst
Jumlah 6.000.000 4.500.000 6.000.000 16.500.000 825.000 15.675.000
C. Daftar Guru Bersertifikat Pendidik yang Tidak Layak menerima Tunjangan Profesi Guru Non PNS

No Nama Peg ID NRG Bulan Keterangan/alasan Tidak Layak

1
2
3
4
5
dst
Contoh alasan Tidak layak : - Tidak hadir lebih dari 3 hari
- Rangkap Jabatan sebagi Kepala Desa/Kepala Dusun dll
- Jam mengajar kurang dari 24 JTM
- dll

.................., ....................... 2021

Kepala RA/Madrasah

..........................................................
NIP/NUPTK.