SURAT PERNYATAAN

KOREKSI ATAS REALISASI ANGGARAN BELANJA NEGARA

NOMOR : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Jabatan : PejabatPembuatKomitmen
SatuanKerja : ……………………………………………
Berdasarkanpertimbangan ……….(5)……….., denganinimenyatakanbahwasatuankerja
…………………. Dengan DIPA Nomor : ……………………… tanggal ………………….
telahmelakukanpenyetoranpengembalianbelanjakeKas Negara tanggal …………………..
denganNomorTransaksiPenerimaan Negara (NTPN) ……………………………. denganuraiansebagaiberikut
:
1. Jumlahuang : ………………………………………………
2. Yang berhakmenerima : ………………………………………………
3. Atasbeban :
a. Program : ……………………………………………
b. Kegiatan, Output : ……………………………………………
c. Klasifikasibelanja : ……………………………………………
d. Akun : ……………………………………………
e. Bagiananggaran : ……………………………………………
f. SatuanKerja : ……………………………………………
g. Lokasi : ……………………………………………
Selanjutnyasetoranpengembalianbelanjatersebutakanmengoreksirealisasianggaranbelanja
Negara yang dicairkanatas SPM Nomor : …………… tanggal : …………….. dan SP2D Nomor : ……………
tanggal : ……………..
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenar-benarnyasebagaidasarbagiKepala KPPN
Palembangdan PPSPM satuankerja …………………… untukmelakukanpenyesuaiansisapagu DIPA Nomor
: …………… tanggal : ……………..

Apabila di kemudianhariternyatasuratpernyataaninitidakbenar,danmenimbulkankerugian Negara,

sayabertanggungjawabpenuhdanbersediamenyetorkankerugian Negara tersebutkeKas Negara.

Palembang, ………………………
Yang membuatpernyataan,

…………………………………
NIP ………………………….