PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
HIBAH DAERAH
APBD PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2012

SAMPUL WARNA KUNING

SEKOLAH DASAR ..................................................

KABUPATEN/KOTA*)...................................................
PROVINSI ............................................................
TAHUN 2012
 (KOP SEKOLAH)

Nomor : ............., ..........................................2012

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan bantuanpembangunanruang kelas baru

Yth.Bapak Gubernur Jawa Tengah

Di
Semarang

Sehubungan dengan adanya program pemberian bantuan Hibah Daerah yang

bersumber APBD Propinsi Jawa Tengah untuk Lembaga /Organisasi melalui
danaHibah Daerah kepada Lembaga /Organisasi/Kelompok Masyarakat, dengan
hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan
tersebutyang akan kami pergunakan untukpeningkatan mutu di sekolahkami.
Melihat kondisi sekolah kami, bantuan tersebut sungguh sangat kami butuhkan
dalam rangka peningkatan pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana proses
belajar mengajar sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, usulan
rencana penggunaan dana, surat pernyataan, lembar pengesahan,susunan
pengurus dll sebagai data pendukung.

Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Kepala Sekolah

(cap ttd)

………………………… ……………………..
(nama terang) NIP. ………………

Mengetahui
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan ………………

………………………………………
NIP. …………………………….
 (KOP SEKOLAH)

Kata Pengantar

Proposal permohonan bantuan Hibah Daerah SD ............... Tahun 2012/2013

diajukan sebagai salah satu program sekolah di dalam melengkapi sarana dan
prsarana sekolah yang membutuhkan anggaran biaya yang tidak sedikit.
Dengan peningkatan sarana dan prasarana yang memadai diharapkan sedikit
demi sedikit kwalitas di SD ......................... akan meningkat.
Terima kasih kami sampaikan :
1. Bapak Gubernur Jawa Tengah yang kami harapkan anggaran Bantuan Hibah
Daerah yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah tahun anggaran
2012 bagi sekolah kami lewat.
2. Bapak Kepala UPTDISDIKPORA Kecamatan ..................... yang telah
membimbing kami.
3. Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu yang membantu
pelaksanaan program kami.

Semoga Allah SWT senantiasa membimbing kita di dalam menjalankan tugas-

tugas yang diberikan pada kita semua. Amin.

....................,.................. 2012
Kepala Sekolah
SD.......................................

................................................
NIP. .......................................
 (KOP SEKOLAH)

A. Latar Belakang.
SD ----------------------------------- sebagai salah satu lembaga pendidikan
mempunyai tanggungjawab untuk mewujudkan Tujuan Pendidikan Nasional yaitu
mencerdaskan kehidupan Bangsa dan mengembangkan manusia Indonesia
seutuhnya yaitu manusia yang beriman dan bertaqwa terhadap Tuhan Yang
Maha Esa dan berbudi pekerti luhur, memiliki pengetahuan dan ketrampilan
sehat jasmani dan rohani kepribadian yang mantap dan mandiri serta rasa
tanggung jawab bermasyarakat dan berbangsa.
Usaha untuk mewujudkan generasi yang berbudi pekerti dan memiliki
pengetahuan dan ketrampilan maka sangatlah penting perbaikan sarana belajar
bagi SD ---------------------------------------------. Dengan jumlah siswa --------------
anak dan tenaga guru karyawan ------- orang, tentunya memerlukan sarana yang
memadai, oleh karena itu, dengan kerendahan hati kami memohon kepada
Bapak Gubernur Jawa Tengah untuk membantu sekolah kami dalam rangka
Peningkatan Sarana dan Prasarana Proses Belajar Mengajar ( PBM ).

B. Tujuan.
Dengan mengajukan bantuan Hibah Daerah bertujuan :
1. Membantu pemerintah dalam pelaksanaan peningkatan mutu pendidikan dan
sumber daya manusia.
2. Menciptakan suasana tempat belajar yang konsusif serta menyenangkan
bagi warga sekolah.
3. Menciptakan suasana yang bersih, rapi dan sehat.

C. Manfaat.
Manfaat dari peningkatan sarana dan prasarana ini antara lain :
Siswa akan memperoleh kepastian layanan pendidikan dasar yang
bermutu karena didukung oleh prasarana yang tercukupi sehingga dapat
mewujudkan standar pelayanan minimal (SPM)

.
 (KOP SEKOLAH)

PROFIL SEKOLAH

1. Nama sekolah : ……..…..……………………………….

Alamat : Jln………..….……..………………….
Desa/Kelurahan …………………….
Kecamatan ……….…......................
Kab/Kota……………………………..
No telepon/HP ................................ *)
2. Tahun didirikan : ………………………………..
3. Tahun beroperasi : ………………………………….
4. Tahun terakhir direhab : ................................................
5. Status tanah : Milik Pemda/yayasan/sewa/kontrak **)
6. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir

Jumlah Siswa
Kelas
07- 08 08 - 09 09 - 10
I ……… siswa ……… siswa ……… siswa
II ……… siswa ……… siswa ……… siswa
III ……… siswa ……… siswa ……… siswa
dst ……… siswa ……… siswa ……… siswa
Jmlh ……… siswa ……… siswa ……… siswa

8. Jumlah Rombongan Belajar

Kelas I : …….... Rombongan Belajar

Kelas II : …....... Rombongan Belajar
Kelas III : …....... Rombongan Belajar
..…… dst : …....... Rombongan Belajar

9. Data Ruang Kelas

Kelas I …… ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak

sedang/rusak berat **)
Kelas II …… ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak
sedang/rusak berat **)
Kelas III …… ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak
sedang/rusak berat **)
……. dst …… ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak
sedang/rusak berat **)

10. Data Bangunan/Ruang Lainnya:

 1. ………………… dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat**)
2. ………………… dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat**)
3. ………………… dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat**)

11. Data Guru :

Tingkat Pendidikan
No Status Guru
SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3
1 Guru Tetap
2 Guru Tidak Tetap
3 Guru Bantu
Jumlah

12. Sumber air bersih : Sumur/PDAM/lainnya **)

Debit air : cukup/kurang **)
13. Dana ops & perawatan : Komite/ /Bantuan/............... **)
14. Bukti kepemilikan lahan : ada/tidak ada **)
15. Ukuran lahan/lokasi di lt2 : ......... m x.........m
15. Foto existinglahan pada lantai 1 atau lokasi dilantai 2 yang diusulkan (dicetak
berwarna ukuran 4 R)

.............,................................................2012

Mengetahui: Kepala Sekolah

Ketua Komite Sekolah

cap ttd cap ttd

…..…………………… ………………………….
nama terang NIP. ……………………

Catatan:
**) coret yang tidak perlu
 Lembar Untuk

surat pendirian sekolah khusus untuk sekolah swasta

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Foto untuk Pengajuan Fisik
 (KOP SEKOLAH)

USULAN RENCANA KEGIATAN

Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta
memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Hibah Daerah APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2012 ( PERGUB Jawa Tengah No 12 Tahun 2012 ) , kami
mengajukan usulan rencana kegiatan untuk peningkatan mutu dengan rincian
sebagai berikut:

A. Jenis Kegiatan

NO JENIS KEGIATAN VOLUME BIAYA

1 Pengadaan Buku Tematik Guru dan ……….……. Rp.…………..
Siswa Kls 1 s/d 3
2 Pengadaan Alat Peraga Pendidikan ………….... Rp………………
3 Pengadaan Laptop,Komputer
PC,Printer,LCD Proyektor& Software …………….. Rp. ………..
Administrasi Sistem Pendidikan, dll
4 Aministrasi dan Pelaporan ……………. Rp…………….
Jumlah Total Biaya Kegiatan Rp. …………..

Untu fisik pakai ini

NO JENIS KEGIATAN VOLUME BIAYA
1 Rehabilitasiruang)
2 musola
3 WC dll
Jumlah Total Biaya Kegiatan

Terbilang: ……………………………………………………………………………….

B. Pembiayaan
1. Jumlah biaya yang diperlukan
= Rp. ……………………
C. Rencana Waktu Pelaksanaan:

WAKTU PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN
MULAI SELESAI
1 Pembuatan dokumen teknis & biaya
2 Pelaksanaan Kegiatan
3 Administrasi dan Pelaporan

Mengetahui Yang membuat usulan

Ketua PanitiaKepala Sekolah

cap-ttd
cap-ttd

….…………………… …………………………
nama terang NIP ……………………
 Lembar Untuk

Foto copy rekening sekolah pada bank BPD Jateng

( untuk yang belum memiliki wajib membuat rekening di BPD Jateng a/n Sekolah
dengan 2 spicmen Kepala dan Bendahara Sekolah )

Foto Copy KTP

Kepala Sekolah dan Bendahara

KWITANSI ASLI RANGKAP 6 LEMBAR PERTAM BERMATREI Rp.6000

Tanda Tangan Kepala Sekolah dan Bendahara
 KOP SEKOLAH DASAR

KEPUTUSAN KEPALA SD.........................................

NOMOR : ...............................

TENTANG
PENETAPAN PANITIA BANTUAN
DANA HIBAH DAERAH APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2012
SEKOLAH DASAR...........................................

Kepala Sekolah .......................................

Menimbang : a.Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat sekolah dasar
diperlukan ruang kelas yang memadai.
b. Bahwa untuk memenuhi ruang kelas yang memadai, diperlukan pembangunan
ruang kelas barumelalui dana APBN lewat Direktorat Pembinaan SD.
c. Bahwa pelaksanaan pembangunan/rehabilitasi ruang kelas dilakukan secara
swakelola oleh Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru,
d. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang
mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
c. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002 tahun 2002 tentang
Komite Sekolah dan Dewan Pendidikan
d. Petunjuk Teknis Pelaksanaan BantuanPembangunan ruang kelas baru Untuk
SD/MI Negeri dan Swasta Tahun 2012
e. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pembangunan ruang kelas baru
No...........

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom
tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana
Pengadaan Barang Peningkatan Mutu Hibah Daerah APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2012
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Pengadaan Barang Peningkatan Mutu Hibah Daerah APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2012adalah memilih dan menetapkan serta memberi
pengarahan kepada perencana/pengawas, menandatangani surat perjanjian
pemberian bantuan, menggalang dana dan partisipasi masyarakat serta membuat
laporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
Ketiga : Kegiatan Pengadaan Barang Peningkatan Mutu didanai Hibah Daerah APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2012.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh
kegiatan Pengadaan Barang Peningkatan Mutu Hibah Daerah APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2012untuk SD Negeri dan Swastaselesai dilaksanakan.
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : ...................................
Pada tanggal : ......................... 2012
Kepala SD......................................
Stempel & ttd

____________________
NIP. ......................................
Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah ………………………………
Nomor : .....................................................

SUSUNAN TIM PELAKSANA BANTUAN HIBAH DAERAH SD ...............................

No. Nama Unsur Jabatan

(1) (2) (3) (4)

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Penanggung Jawab
5 Anggota

Kepala Sekolah ............................

Stempel & ttd

___________________________
NIP. ......................................