PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 14 WOJA
Jalan Lintas Sumbawa Desa Nowa Kec. Woja Kab. Dompu

Woja, 30 November 2020

Nomor : 421.2/ /SD-14WJ/2020

Lampiran :-
Perihal : Surat Pernyataan atas Kepemilikan Rekening

Kepada Yth:
Tim Pemeriksa BPK
Perwakilan Provinsi NTB
di Tempat

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan Interim LKPD TA. 2020 pada
Pemerintah Kabupaten Dompu atas Pengelolaan Rekening Dana BOS periode 1 Januari 2018 sampai
dengan 30 November 2020.
Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2020, SDN 14 WOJA hanya memiliki
1(satu) buah rekening yang terbagi di dalam 1 (satu) bank, dengan rincian sebagai berikut:

Saldo
Status Tujuan
No Per 30 Nomor SK
No Nama Bank Dibuka Sejak (aktif/td Pembuka
rekening November Pembukaan
k aktif) an
2020
PT. Bank NTB 007.22.1576 04-05-2020 Penyaluran
1 Rp. 127.583.27 Aktif
Cab Dompu 2.01-4 Dana BOS
2
3
dst

Adapun, selain dari rekening-rekening tersebut diatas, adalah diluar sepengetahuan kami dan bukan
merupakan bagian dari rekening kas BOS.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami buat ini
tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala Sekolah Bendahara BOS

MATERAI
6000

TUTI SUDIARTI, S.Pd.SD HETI KUS ENDANG, S.Pd.SD

NIP. 196412311983032065 NIP. 198203042008012013
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 14 WOJA
Jalan Lintas Sumbawa Desa Nowa Kec. Woja Kab. Dompu

Dompu, 30 November 2020

Nomor : 421.2/ /SD-14WJ/2020
Lampiran :-
Perihal : Surat Pernyataan atas Sisa Dana BOS

Kepada Yth:
Tim Pemeriksa BPK
Perwakilan Provinsi NTB
di Tempat

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan Interim LKPD TA. 2020 pada
Pemerintah Kabupaten Dompu terkait Saldo Awal Dana BOS per 1 Januari 2020 dan Saldo Akhir Per
30 November 2020. Kami menyatakan bahwa:
A. Saldo Awal Per 30 November 2020 dengan rincian sebagai berikut:
No
Uraian Nilai Total
.
1. Uang Tunai (Sisa dana BOS yang belum Rp.........................
digunakan)
2 Dana di Rekening
a. Sisa dana BOS yang belum Rp.........................
digunakan
b. Sisa karena jumlah murid tidak sesuai Rp.........................
SK Penetapan (Jika belum disetor)
c. Bunga Bank Rp. 127.583.27
d. Dana Lainnya Rp.........................
Total di Rekening (a+b+c+d) Rp. 127.583.27
3 Total Dana Dalam Penguasaan Bendahara
Rp. 127.583.27
BOS (1 + 2)
B. Saldo Awal Per 30 November 2020 dengan rincian sebagai berikut:
No
Uraian Nilai Total
.
1. Uang Tunai (Sisa dana BOS yang belum Rp.........................
digunakan)
2 Dana di Rekening
e. Sisa dana BOS yang belum Rp
digunakan
f. Sisa karena jumlah murid tidak sesuai Rp.........................
SK Penetapan (Jika belum disetor)
g. Bunga Bank Rp. 127.583.27
h. Dana Lainnya Rp.........................
Total di Rekening (a+b+c+d) Rp. 127.583.27
3 Total Dana Dalam Penguasaan Bendahara
Rp. 127.583.27
BOS (1 + 2)
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami buat ini
tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Mengetahui
Kepala Sekolah Bendahara BOS

TUTI SUDIARTI, S.Pd.SD HETI KUS ENDANG, S.Pd.SD

NIP. 196412311983032065 NIP. 198203042008012013