Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
SATUANHARGA
VOLUME
SATUAN
PROGRAM
No.
No. Kode KEGIATA URAIAN Jumlah I II
Urut
N SNP
1 2 3 4 7 8 9 10 11 12
ACER 1
CONTOH FORMAT BKU
Bulan : ..........................
Nama Sekolah : ..........................
Desa/Kecamata
n :
Kode No Peneriamaa
No Tanggal Uraian Pengeluaran Saldo
Rek Bukti n
1 2 3 4 5 6 7 8
Pada hari ini ......................, Buku Kas Umum di tutup dengan keadaan sebagai
berikut :
Saldo BKU Bulan ..... Sebesar……….
Terdiri dari :……………..
Saldo Tunai :……………...
Saldo Bank :………………
JUMLAH : ………..
................................ ............................
ACER 2
CONTOH FORMAT BUKU PEMBANTU KAS
BULAN…………
Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat
................................ ............................
ACER 3
CONTOH FORMAT BUKU PEMBANTU BANK
BULAN …………
Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat
................................ ............................
Nama Sekolah :
ACER 4
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat
................................ ............................
Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
ACER 5
Provinsi : Jawa Barat
SISA
NO KODE BKU URAIAN REALISASI JUMLAH ANGGARAN
1 2 3 4 5 6
................................ ............................
CONTOH FORMAT
ACER 6
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Tahap ... ... ...
sebagai berikut
Jumlah
Realisasi Realisa
Jumlah Reallsasi
s/d si Selisih/
NO URAIAN Anggar s/d
Semeste Semest (Kurang)
an Semester
r lalu er ini
ini
1 2 3 4 5 6 7
Penerimaan
jumlah
Pengeluaran
a. Belanja
pegawai -
b. Belanja
barang
dan jasa
c. Belanja
Modal
JUMLAH
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang
ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung
jawab atas kebenarannya
............................
CONTOH FORMAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR………………….
ACER 7
NOMOR/TANGGAL DPA/SKPD : ………………………….
KEGIATAN DANA BOS : ………………………….
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan
Dana BOS pada tahap ......... tahun anggaran ......... dengan rincian sebagai berikut:
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundangundangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan
kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
............................
LAMPIRAN 2.b
ACER 8
B. CONTOH FORMULIR PEMEBERKASAN PENCAIRAN BOS
APBD SATUAN PENDIDIKAN DASAR SWASTA (SD/MI-
SEJENIS, SMP/MTS-SEJENIS)
ACER 9
CONTOH FORMAT
ACER 10
CONTOH FORMAT
ACER 11
CONTOH FORMAT
ACER 12
ACER 13
ACER 14
ACER 15
ACER 16