Nama : ……………………………………………………………………………
NIP/Pangkat/Gol : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………………
HASIL/
NO PUKUL URAIAN KEGIATAN VOL PARAF
OUTPUT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Catatan:
1. Isilah sesuai dengan pelaksanaan bekerja dari rumah
2. Lampirkan bukti fisik hasil kinerja
3. Kepala Madrasah mengirim laporan ini ke Kasi Pendma melalui pengawas pembina
menggunakan teknologi informasi dan komunikasi
.