1

PEMERINTAN PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
JI. Syech Nawawi AI Bantani Tlp.lFax (0254) 267061, 267061, 267064

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL ( AN )
SMK WILAYAH KCD KOTA TANGERANG DAN TANGERANG SELATAN
TAHUN AJARAN 2023/2024

IDENTITAS PENYELENGGARA

Nama SMK Penyelenggara : ................................................................

NPSN
Nama Kepala Satuan Pendidikan
Status Sekolah
Alamat
Waktu Penyelenggaraan
Waktu Monitoring & Evaluasi
Petugas Monitoring
: ……………………………………..
: ………………………………………
: Negeri / Swasta*
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Tahun Ajaran 2023/2024

 2

INSTRUMEN MONITORING ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER

(ANBK)
TINGKAT SMK WILAYAH KCD KOTA TANGERANG DAN TANGERANG
SELATAN
TAHUN AJARAN 2023-2024

A. INDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : ...........................................................................................
NPSN : ...........................................................................................
Nama Kepala Sekolah : ...........................................................................................
Status Sekolah : Negeri/Swasta*
Alamat Sekolah : ...........................................................................................

B. KOMPETENSI/KONSENTRASI KEAHLIAN
Jumlah Sampel Jumlah Siswa Kompetensi / Konsentrasi Keahlian No
1
2
3
4
5
6
7
8
: JUMLAH

Jumlah Peserta AN :
1. Jumlah Peserta Utama …………………… orang
2. Jumlah Peserta Cadangan ……………….. orang
3. Jumlah Peserta yang Hadir ……………… orang
Jumlah Ruang AN : ………………………………………..
Jumlah Server (sesuai spesifikasi) : ……………………………………….
Jumlah Proktor : ……………………………………….
Jumlah Teknisi : ………………………………………..
Pelaksanaan AN : ………………………………………..
Jumlah Pengawas Ruang : 1. ………………………………..
2. ………………………………..
Asal Sekolah Pengawas Ruang :
Jumlah Sesi Perhari :
Moda AN : Online/Offline/Semi Online (Lingkari)
 3

C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI AN
TIDAK KETERSEDIAAN DOKUMEN/KONDISI TEMPAT
ADA No
ADA AN
POS Penyelenggaraan AN 2023 1
Program Kerja AN Satuan Pendidikan 2
SK Kepanitiaan Satuan Pendidikan 3
Data Nominasi Satuan Pendidikan 4
Daftar Proktor dan Teknisi 5
Daftar pengawas dari satuan Pendidikan Sendiri 6
Daftar Pengawas dari Satuan Pendidikan Lain 7
Denah Ruang AN 8
Pakta Integritas Proktor 9
Pakta Integritas Teknisi 10
Pakta Integritas Pengawas Ruang 11
Tata Tertib, Proktor, teknisi, pengawas 12
Tata Tertib peserta AN 13
Tata Tertib Panitia 14
Berita Acara Pelaksanaan AN Persesi 15
Kartu Peserta AN 16
Daftar hadir Peserta AN 17
Daftar Hadir Pengawas Ruang 18
Daftar Hadir Panitia AN 19
Jadwal AN 20
Denah Tempat Duduk Peserta 21
Memasang Pengumuman yang bertuliska: 22
“ASESMEN NASIONAL (AN) SEDANG
BERLANGSUNG”
“ SELAIN PESERTA, PENGAWAS, PROKTOR DAN 23
TEKNISI ASESMEN NASIONAL DILARANG MASUK
RUANG ASESMEN”
“DILARANG MEMBAWA PERANGKAT 24
KOMUNIKASI ELEKTRONIK, KAMERA DAN
SEJENISNYA KEDALAM RUANG ASESMEN”
“KAWASAN WAJIB MEMAKAI MASKER DAN 25
MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN”
Pencahayaan ruang pelaksanaan AN 26
Kebersihan Lingkungan Sekolah 27

Keterangan:

NP : Nilai Perolehan
NM : Nilai Maksimal ( Nilai Perolehan x 100% ) =
27
Score : Predikat
95- 100 : Sangat Baik
85- 94 : Baik
75- 84 : Cukup
≤ 74 : Kurang

D. TEMUAN DAN REKOMENDASI :

 4

1.
2
3.

.................., ........................ 2023

Kepala Sekolah Pengawas/Petugas Monitoring

……………………….. Euis Siti Fatonah, S.Pd, M.T

NIP. 19670610 199003 2006

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan kebudayaan Provinsi Banten
Wilayah KCD Kota Tangerang dan Tangerang Selatan

TEGUH SETIAWAN, S.Pd, M.Si

NIP. 19750416 200112 1 001