DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA

UPT PENDIDIKAN KECAMATAN DARANGDAN

SD NEGERI 2 SAWIT

LAPORAN PPDB
SD NEGERI 2 SAWIT DARANGDAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Alamat Wangunsari Rt 003/006 desa Sawit Darangdan

Email : sdn2sawit@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Illahi Robbi, karena berkat izinnya-lah kami telah
selesai menyusun Laporan PPDB SDN 2 Sawit Darangdan
Kami menyadari bahwa penyusunan laporan PPDB ini masih banyak kekurangan, baik isi
maupun redaksi, semuanya semata mata karena keterbatasan pemikiran dan wawasan kami, oleh
karenanya kami mengharapkan tanggapan berupa saran atau kritik yang konstruktif untuk
perbaikan selanjutnya.
Laporan PPDB ini disusun untuk dijadikan bahan acuan, khususnya bagi para tenaga
pendidik dan kependidikan, dilingkungan SDN 2 Sawit Darangdan dalam rangka
mengembangkan sekolah ke arah yang lebih baik.
Akhir kata penyusun menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu hingga terwujudnya laporan PPDB ini, semoga Allah Swt membalas amal bakti kita
semua. Amin.

Purwakarta, Juli 2019

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar...........................................................................................................
Daftar Isi....................................................................................................................

A. Lembar Pengesahan Laporan PPDB SDN 2 Sawit Tahun 2019

B. Laporan PPDB SDN 2 Sawit Tahun 2019
C. Berita Acara PPDB SDN 2 Sawit Tahun 2019

Penutup

Lampiran-lampiran Kegiatan PPDB

1. Surat Undangan Rapat Penyusunan Panitia PPDB

2. Berita Acara Rapat Penyusunan Panitia PPDB
3. Surat Tugas Panitia PPDB
4. Daftar Hadir Rapat Penyusunan Panitia PPDB
5. Berita Acara Rapat Penerimaan Peserta Didik Baru
6. Daftar Hadir Rapat Panitia Peneriamaan Peserta Didik Baru
7. Pengumuman Penerimaan Peserta Didik Baru
8. Format M1/S1
9. Format M2/S2
10. Format M3/S3
11. Photo Kegiatan PPDB
 LEMBAR PENGESAHAN

Purwakarta ..........................
Kepala SDN 2 Sawit Ketua Panitia PPDB

ANI MARYANI, S.Pd. H.MAMAD SAEPULOH, S.Pd.

NIP. 197210041993072001 NIP. -

Pengawas Gugus Kec. Darangdan

SURATMAN, S.Pd.
NIP.
WIBAWA KARTA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA
RAHARJA
UPT PENDIDIKAN WILAYAH 1 KECAMATAN PURWAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 TEGALMUNJUL
Jln. Ipik Gandamanah Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul  085659931515 Purwakarta 41116

No : 422/........-Dikdas/2019 Purwakarta, ...........................

Lamp : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Laporan PPDB Tahun Pelajaran 2019/2020

Yth, Kepala UPT Pendidikan Wilayah 1

Kecamatan Purwakarta
di
tempat

Dengan telah selesainya pelaksanaan Penerima Peserta Didik Baru ( PPDB ) tahun
pembelajaran 2019/2020, bersama ini kami laporkan hal-hal sebagai berikut :

1. Berita acara pelaksanaan PPDB Tahun Pembelajaran 2019/2020

2. Daftar calon siswa pendaftar
3. Daftar siswa diterima.

Demikian laporan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagai data seperlunya.

Ketua Koordinasi PPDB SDN 3 Tegalmunjul

CUCU MARIAH, S.Pd.

NIP. 0000000000000000000000000
WIBAWA KARTA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA
RAHARJA
UPT PENDIDIKAN WILAYAH 1 KECAMATAN PURWAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 TEGALMUNJUL
Jln. Ipik Gandamanah Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul  085659931515 Purwakarta 41116

BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

SD Negeri 3 Tegalmunjul Kecamatan Purwakarta Kabupaten Purwakarta, telah melaksanakan

Penerimaan Peserta DidikBaru ( PPDB ) Tahun Pelajaran 2019/2020 dari tanggal 20 Juni 2019
sampai tanggal 28 Juni 2019 dengan kegiatan sebagai berikut :

1. Jumlah Pendaftar Laki – laki : 13 Orang

Perempuan : 18 Orang
Jumlah : 31 Orang

2. Jumlah Yang Diterima Laki – laki : 13 Orang

Perempuan : 18 Orang
Jumlah : 31 Orang

3. Daya Tampung Yang Tersedia : 28 Orang ( 1 Kelas )

4. Peserta Didik Tinggal Kelas : 0 Orang
5. Kelebihan Daya tampung : 3 Orang

Demikian laporan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ketua Koordinasi PPDB SDN 3 Tegalmunjul

CUCU MARIAH, S.Pd.

NIP. 0000000000000000000000000
 Penutup

Penerimaan Peserta Didik Baru dari tahun ketahun selalu menjadi permasalahan bersama,
tuntututan kualitas pendidikan dengan acuan Standar Nasional Pendidikan menuntut semua pihak
bekerja keras demi tercapainya tujuan Pendidikan yang telah dicanangkan
Proses PPDB di SDN 3 Tegalmunjul Tahun Pelajaran 2019/2020 mengacu kepada Peraturan
mentri pendidikan dan kebudayaan No. 51 Tahun 2018 serta Peraturan Bupati Purwakarta No. 80
Tahun 2019 tentang PPDB, yang di dalamnya mengatur berbagai hal tentang tata cara dalam
PPDB tahun 2019. Dengan mengacu pada peraturan tersebut akhirnya semua peserta didik baru
yang diterima di SDN 3 Tegalmunjul adalah mereka yang telah memenuhi persyaratan
sebagaimana tercantum dalam peraturan tersebut.
Berdasarkan hasil rapat panitia PPDB tahun 2019/2020 SDN 3 Tegalmunjul, maka peserta
didik baru yang di terima di SDN 3 Tegalmunjul sebanyak 31 siswa dengan rincian 13 siswa laki
laki dan 18 siswa perempuan.
Akhirnya, kesungguhan, komitmen, kerja keras dan kerja sama dari semua pihak merupakan
kunci utama bagi perwujudan semua harapan yang telah direncanakan.

Panitia PPDB SDN 3 Tegalmunjul

Tahun 2019/2020
Lampiran-lampiran

WIBAWA KARTA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA
RAHARJA
UPT PENDIDIKAN WILAYAH 1 KECAMATAN PURWAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 TEGALMUNJUL
Jln. Ipik Gandamanah Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul  085659931515 Purwakarta 41116

Nomor : 005/.......-Dikdas/2019
Lampiran : -
Perihal : Undangan

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Guru guru SDN 3 Tegalmunjul

di
tempat

Bismillaahirrahmaanirrahiem
Assalaamu’alikum, wr. wb.
Pertama kami ucapkan terima kasih atas perhatian Bapak/Ibu pada surat kami ini.
Selanjutnya, sehubungan dengan akan diadakanya Pembentukan Panitia Penerimaan Siswa
Baru di SDN 3 Tegalmunjul, maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu pada kegiatan
tersebut yang insya Allah akan diselenggarakan pada:
Hari : Kamis
Tangal : 20 Juni 2019
Waktu : 08.00 sd selesai
Tempat : Gedung SDN 3 Tegalmunjul
Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul Purwakarta

Atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan
terimakasih.

Purwakarta ......................
Kepala Sekolah

TINI RUSTINI, S.Pd.

NIP : 0000000000000000000000000
 WIBAWA KARTA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA
RAHARJA
UPT PENDIDIKAN WILAYAH 1 KECAMATAN PURWAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 TEGALMUNJUL
Jln. Ipik Gandamanah Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul  085659931515 Purwakarta 41116

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN 3 TEGALMUNJUL TAHUN PELAJARAN 2019/2020

TANDA
No NAMA JABATAN
TANGAN

1. Tini Rustini, S.Pd Kepala Sekolah 1.

2. Sakimin, S.Pd.I Guru Kelas 6 2.

3. Wati Miskawati, S.Pd Guru Kelas 5 3.

4. Oneng, S.Pd Guru Kelas 2 4.

5. Dadah Dahyani, S.Pd Guru Kelas 3 5.

6. Cucu Mariah, S.Pd Guru Kelas 1 6.

7. M Yusuf Syakir, S.Pd. Guru PAI 7.

8. Sundari, S.Pd Guru PJOK 8.

9. Suci Indriany S.Pd Guru Kelas 4 9.

10. Siska Dewi Purbasari T. Administrasi 10.

11 Abdurohman Penjaga 11.

12
WIBAWA KARTA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA
RAHARJA
UPT PENDIDIKAN WILAYAH 1 KECAMATAN PURWAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 TEGALMUNJUL
Jln. Ipik Gandamanah Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul  085659931515 Purwakarta 41116

BERITA ACARA PENYUSUNAN PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU

SDN 3 TEGALMUNJUL PURWAKARTA TAHUN 2019/2020

Pada hari Kamis tanggal Dua Puluh bulan Juni tahun dua ribu
sembilan belas kami Kepala Sekolah dan guru-guru SDN 3 Tegalmunjul Purwakarta
bertempat di Ruang Guru SDN 3 Tegalmunjul Purwakarta telah menyelenggarakan Kegiatan
Rapat Pembentukan Panitia Penerimaan Siswa Baru yang dihadiri oleh Kepala Sekolah Dasar 3
Tegalmunjul Purwakarta beserta guru dan Penjaga Sekolah.
Daftar nama Panitia Penerimaan Siswa Baru Terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Dibuat di (Purwakarta)
Pada tanggal 20 Juni 2019
Kami yang membuat kesepakatan :

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Tini Rustini, S.Pd Kepala Sekolah

2 Sakimin, S.Pd.I Guru Kelas 6
3 Wati Miskawati, S.Pd Guru Kelas 5
4 Oneng, S.Pd Guru Kelas 2
5 Dadah Dahyani, S.Pd Guru Kelas 3
6 Suci Indriany S.Pd Guru Kelas 4
7 Cucu Mariah, S.Pd Guru Kelas 1
8 Sundari, S.Pd Guru PJOK
9 M Yusuf Syakir, S.Pd. Guru PAI
10 Siska Dewi Purbasari T. Adm
11 Abdurohman Penjaga Sekolah
12
WIBAWA KARTA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA
RAHARJA
UPT PENDIDIKAN WILAYAH 1 KECAMATAN PURWAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 TEGALMUNJUL
Jln. Ipik Gandamanah Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul  085659931515 Purwakarta 41116

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD NEGERI 3 TEGALMUNJUL
NO. 422/ ........-Dikdas /2019
TENTANG
PENGANGKATAN PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SD NEGERI 3 TEGALMUNJUL TAHUN 2019/2020

KEPALA SD NEGERI 3 TEGALMUNJUL;

Menimbang : Bahwa agar pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) tahun
2019/2020 di SD Negeri 3 Tegalmunjul dapat berjalan dengan semestinya
maka perlu diterbitkan Surat Keputusan sebagai pedoman dan landasan
hukumnya.
Mengingat : Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 51 Tahun 2018
Memperhatikan : Rapat Dewan Guru SD Negeri 3 Tegalmunjul padatanggal 20 Juni 2019

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Mengangkat saudara yang namanya tercantum pada lampiran 1 Surat
Keputusan ini sebagai Panitia Penerimaan Peserta DIDIK Baru (PPDB)
tahun 2019/2020 di SD Negeri 3 Tegalmunjul.
Kedua : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibenarkan
sebagaimanamestinya.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai habis pelaksanaan
tugasnya.

Ditetapkan di : Purwakarta
Padatanggal : 20 Juni 2019
KepalaSekolah

TINI RUSTINI, S.Pd.

NIP . 0000000000000000000000000
WIBAWA KARTA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA
RAHARJA
UPT PENDIDIKAN WILAYAH 1 KECAMATAN PURWAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 TEGALMUNJUL
Jln. Ipik Gandamanah Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul  085659931515 Purwakarta 41116

Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala SD Negeri 3 Tegalmunjul

Nomor : 422/........-Dikdas/2019
Tanggal : 20 Juni 2019
Tentang : Panitia Peneriman Peserta Didik BaruT ahun 2019/2020

JABATAN
NO NAMA PEGAWAI NIP GOL JABATAN DLM KET.
KEPANITIAAN
TINI RUSTINI, S.Pd. IV/a Kep. Sek. Penanggungjawab
1
CUCU MARIAH, S.Pd III/b GURU Ketua
2
SISKA DEWI PURBASARI - Sekretaris
3
SUNDARI, S.Pd. III/c Bendahara
4
ONENG, S.Pd. IV/a GURU Anggota
5
WATI MISKAWATI III/c GURU Anggota
6
SAKIMIN, S.Pd.I. III/c GURU Anggota
7
SUCI INDRIANY, S.Pd - GURU Anggota
8
DADAH DAHYANI, S.Pd. IV/a GURU Anggota
9
M YUSUF SYAKIR, S.Pd. - GURU Anggota
10
ABDUROHMAN - - PENJAGA Anggota
11
12

KepalaSekolah

TINI RUSTINI, S.Pd.

NIP . 0000000000000000000000000
 WIBAWA KARTA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA
RAHARJA
UPT PENDIDIKAN WILAYAH 1 KECAMATAN PURWAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 TEGALMUNJUL
Jln. Ipik Gandamanah Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul  085659931515 Purwakarta 41116

Nomor : 422/........-Dikdas/2019
Perihal : Pemberitahuan
Lampiran : 1 lembar

Yang terhormat,
Bapak/Ibu Wali Murid
..............................................
Di tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil rapat guru dan kepala sekolah SDN 3 Tegalmunjul pada hari kamis
tanggal 20 Juni 2019 tentang Pembentukan Panitia Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran
2019/2020 di SDN 3 Tegalmunjul, maka kepada seluruh orang tua/wali murid yang akan
mengikuti pembelajaran di SDN 3 Tegalmunjul diharapkan dapat segera mendaftarkan calon
peserta didik baru pada :

Hari : Senin sd Rabu

Tanggal : 24 sd 26 Juni 2019
Tempat : SDN 3 Tegalmunjul Purwakarta

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan izin yang diberikan kami
ucapkan terima kasih

Purwakarta, ...............................
Kepala Sekolah

TINI RUSTINI, S.Pd.

NIP. 0000000000000000000000000
 WIBAWA KARTA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA
RAHARJA
UPT PENDIDIKAN WILAYAH 1 KECAMATAN PURWAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 TEGALMUNJUL
Jln. Ipik Gandamanah Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul  085659931515 Purwakarta 41116

FORMAT S1 No. Urut Pendaftaran …….……

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Tahun Pelajaran 2019/2020
A. KETERANGAN SISWA :
1. Nama Murid
a. Lengkap : …………………………………………………………………..
b. Panggilan : …………………………………………………………………..
2. Jenis kelamin : laki-laki / perempuan *)
3. Kelahiran
a. Tanggal : …………………………………………………………………..
b. Tempat : …………………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………….………………..
5. Kewarganegaraan : WNI / WNI Keturunan *)
6. Anak nomor ke : ………………dari ………………saudara
7. Jumlah saudara
a. Kandung : …………………………………………………….………………..
b. Tiri : …………………………………………………….………………..
c. Angkat : …………………………………………………….………………..
8. Bahasa sehari-hari di rumah : …………………………………………………….………………..
9. Golongan darah : ……………
10. Alamat Lengkap : …………………………………………………….………………..
…………………………………………………….………………..
No. telpon. …...………………… HP … …………………………
11. Bertempat tinggal pada : …………………………………………………….………………..
12. Jarak ke sekolah : …………………………………………………….………………..

B. ORANG TUA / WALI

13. Nama orang tua kandung
a. Nama ayah : …………………………………………………….………………..
b. Nama ibu : …………………………………………………….………………..
14. Pendidikan tertinggi
a. Ayah : …………………………………………………….………………..
b. Ibu : …………………………………………………….………………..
15. Pekerjaan ayah : …………………………………………………….………………..
Ibu : …………………………………………………….………………..
16. Penghasilan : Rp………………………………/ bulan.
17. Wali Murid
a. Nama : …………………………………………………….………………..
b. Hubungan Keluarga : …………………………………………………….………………..
c. Pendidikan tertinggi : …………………………………………………….………………..
d. Pekerjaan : …………………………………………………….………………..

C. ASAL MULA ANAK

18. Pendidikan sebelumnya
a. Masuk menjadi murid baru tingkat I
1) Asal Murid : TK / Rumah tangga *)
2) Nama TK : ………………………………….
3) Tanggal dan No. STTB : …………………………………
b. Pindahan dari sekolah lain
1) Nama sekolah asal : …………………………………..
2) Dari tingkat / kelas : …………………………..
3) Diterima tanggal : …………………………………………

DITERIMA / DITOLAK
Alasan ………………………………..

Purwakarta, ……………………
Kepala Sekolah Orang Tua / Wali

TINI RUSTINI S.Pd. ……………………………………

NIP : 0000000000000000000000000

Keterangan : *) = coret yang tidak perlu

Format M2 NSS : 101022001078
NIS : 100156
NPSN : 20217525

DAFTAR CALON MURID BARU TINGKAT 1

Nama Sekolah : SDN 3 Tegalmunjul

Status Sekolah : Negeri
Desa/Kelurahan : Tegalmunjul
Kecamatan : Purwakarta
Kabupaten : Purwakarta
Propinsi : Purwakarta

ASAL
JK KEPUTUSAN
DARI
NO NAMA CALON MURID TEMPAT, TGL. LAHIR ALAMAT RT RW
TDK DI
L/P TK RT DITERIMA
TERIMA

1 ANDI NOVYANA IRWAN L Purwakarta 09/11/2012 Cipicung 4 7 √

2 BUNNAYA RAYYAH P Purwakarta 06/08/2012 Sukasari 2 2 √
KEYHAN TRI PUTRA SANI
3 TAMHER Purwakarta 24/11/2012
Cipicung 4 7 √
L
4 ARLOVA AURA NASYA P Purwakarta 27/04/2012 Cipicung 4 7 √
5 RISKA FEBRIANI P Purwakarta 10/10/2012 Sarimulya 4 6 √
6 WILDAN HIDAYAT L Purwakarta 10/02/2013 Sarimulya 1 6 √
7 ANGGUN DWI AYU P Purwakarta 11/06/2012 Sarimulya 1 6 √
8 PUTRA DERVIN ARRASYID L Purwakarta 30/06/2013 Sarimulya 1 6 √
9 SELVIA LESTARI P Purwakarta 05/05/2012 Sarimulya 1 6 √
10 RAKA WIJAYA SAPUTRA L Purwakarta 15/12/2012 Sarimulya 5 6 √
11 CINDY SANDIANI P Purwakarta 30/03/2013 Gg Saledri 46 2 √
12 SHAFWAN ABDURAHMAN L Purwakarta 02/10/2012 Sarimulya 5 6 √
13 REHANA FITRIA P Purwakarta 13/08/2012 Sarimulya 1 6 √
14 SEGIA PRAMUDITA IDRIYANSYAH P Purwakarta 24/05/2012 Cipicung 4 7 √
15 MUH RAFQI ALQAREZA L Purwakarta 29/11/2012 Sarimulya 2 6 √
16 ASYFA JUNITA P Purwakarta 13/06/2012 Sarimulya 3 6 √
17 MUHAMAD RIVALDI NASUHA L Purwakarta 26/12/2011 Sarimulya 3 6 √
18 RICH NATASYA EIDELWIS P Purwakarta 22/09/2012 Sarimulya 5 6 √
19 ALMIRA ANGGRAENI P Purwakarta 08/04/2012 Sarimulya 3 6 √
20 NURHIDAYAT L Purwakarta 31/10/2011 Cipicung 3 7 √
21 SEBAYANG SABILILLAH TUAPUTY P Purwakarta 04/08/2012 Sarimulya 2 6 √
22 IKVI AULYA DAVIT L Purwakarta 11/07/2012 Sarimulya 2 6 √
23 NUR SYIFA LEDIANI PUTRI P Purwakarta 03/04/2012 Cipicung 3 7 √
24 SANIA RAIHANA P Purwakarta 18/02/2013 Sarimulya 5 6 √
25 NATASYA ALFRIZA SYAHRIANTI P Purwakarta 13/09/2012 Sarimulya 5 6 √
Malangnengah
26 MUHAMAD AKMAL ATHALLAH Purwakarta 08/11/2012 Wetan
10 10 √
L
27 MUHAMAD RIZKY NURSAHPUTRA L Purwakarta 26/12/2012 Sarimulya 5 6 √
28 SIFA OKTAVIANI PUTRI P Purwakarta 25/10/2012 Sarimulya 3 6 √
29 BILQIS FITRIA AGUSTIN P Purwakarta 19/08/2012 Sukasari 1 2 √
30 IRVANSYAH L Purwakarta 30/12/2012 Sindangkasih 8 2 √
31 DEVIZA KEISYA P Purwakarta 24/10/2012 Cipicung 4 7 √
13 L
JUMLAH
18 P

Purwakarta, ...............................
Kepala Sekolah

TINI RUSTINI, S.Pd.

NIP. 0000000000000000000000000
Format M3 NSS : 101022001078
NIS : 100156
NPSN : 20217525

DAFTAR MURID BARU TINGKAT 1

Nama Sekolah : SDN 3 Tegalmunjul

Status Sekolah : Negeri
Desa/Kelurahan : Tegalmunjul
Kecamatan : Purwakarta
Kabupaten : Purwakarta
Propinsi : Purwakarta

JK TEMPAT TANGGAL
NO NO INDUK NAMA MURID LAHIR LAHIR
ALAMAT RT RW KETER.
L/P
1 2 3 4 6 7 8
1 192001001 ALMIRA ANGGRAENI P Purwakarta 08/04/2012 Sarimulya 3 6
2 192001002 ANDI NOVYANA IRWAN L Purwakarta 09/11/2012 Cipicung 4 7
3 192001003 ANGGUN DWI AYU P Purwakarta 11/06/2012 Sarimulya 1 6
4 192001004 ARLOVA AURA NASYA P Purwakarta 27/04/2012 Cipicung 4 7
5 192001005 ASYFA JUNITA P Purwakarta 13/06/2012 Sarimulya 3 6
6 192001006 BILQIS FITRIA AGUSTIN P Purwakarta 19/08/2012 Sukasari 1 2
7 192001007 BUNNAYA RAYYAH P Purwakarta 06/08/2012 Sukasari 2 2
8 192001008 CINDY SANDIANI P Purwakarta 30/03/2013 Gg Saledri 46 2
9 192001009 DEVIZA KEISYA P Purwakarta 24/10/2012 Cipicung 4 7
10 192001010 IKVI AULYA DAVIT L Purwakarta 11/07/2012 Sarimulya 2 6
11 192001011 IRVANSYAH L Purwakarta 30/12/2012 Sindangkasih 8 2
12 192001012 KEYHAN TRI PUTRA SANI TAMHER L Purwakarta 24/11/2012 Cipicung 4 7
13 192001013 MUH RAFQI ALQAREZA L Purwakarta 29/11/2012 Sarimulya 2 6
Malangnengah
14 192001014 MUHAMAD AKMAL ATHALLAH L Purwakarta 08/11/2012 10 10
Wetan
15 192001015 MUHAMAD RIVALDI NASUHA L Purwakarta 26/12/2011 Sarimulya 3 6
16 192001016 MUHAMAD RIZKY NURSAHPUTRA L Purwakarta 26/12/2012 Sarimulya 5 6
17 192001017 NATASYA ALFRIZA SYAHRIANTI P Purwakarta 13/09/2012 Sarimulya 5 6
18 192001018 NUR SYIFA LEDIANI PUTRI P Purwakarta 03/04/2012 Cipicung 3 7
19 192001019 NURHIDAYAT L Purwakarta 31/10/2011 Cipicung 3 7
20 192001020 PUTRA DERVIN ARRASYID L Purwakarta 30/06/2013 Sarimulya 1 6
21 192001021 RAKA WIJAYA SAPUTRA L Purwakarta 15/12/2012 Sarimulya 5 6
22 192001022 REHANA FITRIA P Purwakarta 13/08/2012 Sarimulya 1 6
23 192001023 RICH NATASYA EIDELWIS P Purwakarta 22/09/2012 Sarimulya 5 6
24 192001024 RISKA FEBRIANI P Purwakarta 10/10/2012 Sarimulya 4 6
25 192001025 SANIA RAIHANA P Purwakarta 18/02/2013 Sarimulya 5 6
26 192001026 SEBAYANG SABILILLAH TUAPUTY P Purwakarta 04/08/2012 Sarimulya 2 6
27 192001027 SEGIA PRAMUDITA IDRIYANSYAH P Purwakarta 24/05/2012 Cipicung 4 7
28 192001028 SELVIA LESTARI P Purwakarta 05/05/2012 Sarimulya 1 6
29 192001029 SHAFWAN ABDURAHMAN L Purwakarta 02/10/2012 Sarimulya 5 6
30 192001030 SIFA OKTAVIANI PUTRI P Purwakarta 25/10/2012 Sarimulya 3 6
31 192001031 WILDAN HIDAYAT L Purwakarta 10/02/2013 Sarimulya 1 6
13L
JUMLAH
18P

Purwakarta, ...............................
Kepala Sekolah

TINI RUSTINI, S.Pd.

NIP. 0000000000000000000000000
 BUKU KLAPER
DAFTAR NAMA SISWA BERDASARKAN ABJAD

JK MASUK ABJAD
N NOMOR
NAMA SISWA ASAL SISWA AWAL
O INDUK
L/P TAHUN KELAS NAMA

1 2 3 4 5 6 9 10
1 ALMIRA ANGGRAENI P 192001001 2019 1 Rumah Tangga A
2 ANDI NOVYANA IRWAN L 192001002 2019 1 Rumah Tangga A
3 ANGGUN DWI AYU P 192001003 2019 1 Rumah Tangga A
4 ARLOVA AURA NASYA P 192001004 2019 1 Rumah Tangga A
5 ASYFA JUNITA P 192001005 2019 1 Rumah Tangga A
6 BILQIS FITRIA AGUSTIN P 192001006 2019 1 Rumah Tangga B
7 BUNNAYA RAYYAH P 192001007 2019 1 Rumah Tangga B
8 CINDY SANDIANI P 192001008 2019 1 Rumah Tangga C
9 DEVIZA KEISYA P 192001009 2019 1 Rumah Tangga D
10 IKVI AULYA DAVIT L 192001010 2019 1 Rumah Tangga I
11 IRVANSYAH L 192001011 2019 1 Rumah Tangga I
12 KEYHAN TRI PUTRA SANI TAMHER L 192001012 2019 1 Rumah Tangga K
13 MUH RAFQI ALQAREZA L 192001013 2019 1 Rumah Tangga M
14 MUHAMAD AKMAL ATHALLAH L 192001014 2019 1 Rumah Tangga M
15 MUHAMAD RIVALDI NASUHA L 192001015 2019 1 Rumah Tangga M
16 MUHAMAD RIZKY NURSAHPUTRA L 192001016 2019 1 Rumah Tangga M
17 NATASYA ALFRIZA SYAHRIANTI P 192001017 2019 1 Rumah Tangga M
18 NUR SYIFA LEDIANI PUTRI P 192001018 2019 1 Rumah Tangga N
19 NURHIDAYAT L 192001019 2019 1 Rumah Tangga N
20 PUTRA DERVIN ARRASYID L 192001020 2019 1 Rumah Tangga P
21 RAKA WIJAYA SAPUTRA L 192001021 2019 1 Rumah Tangga R
22 REHANA FITRIA P 192001022 2019 1 Rumah Tangga R
23 RICH NATASYA EIDELWIS P 192001023 2019 1 Rumah Tangga R
24 RISKA FEBRIANI P 192001024 2019 1 Rumah Tangga R
25 SANIA RAIHANA P 192001025 2019 1 Rumah Tangga S
26 SEBAYANG SABILILLAH TUAPUTY P 192001026 2019 1 Rumah Tangga S
27 SEGIA PRAMUDITA IDRIYANSYAH P 192001027 2019 1 Rumah Tangga S
28 SELVIA LESTARI P 192001028 2019 1 Rumah Tangga S
29 SHAFWAN ABDURAHMAN L 192001029 2019 1 Rumah Tangga S
30 SIFA OKTAVIANI PUTRI P 192001030 2019 1 Rumah Tangga S
31 WILDAN HIDAYAT L 192001031 2019 1 Rumah Tangga W
32
33
34
35

Purwakarta, ...............................
Kepala Sekolah

TINI RUSTINI, S.Pd.

NIP. 0000000000000000000000000
WIBAWA KARTA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PURWAKARTA
RAHARJA
UPT PENDIDIKAN WILAYAH 1 KECAMATAN PURWAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 TEGALMUNJUL
Jln. Ipik Gandamanah Kmp. Sarimulya Kel. Tegalmunjul  085659931515 Purwakarta 41116

PENGUMUMAN
Nomor : 422/........-Dikdas/2019

Berdasarkan keputusan rapat Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

Nomor : 422/ ..... /Dikdas/2019 tanggal 27 Juni 2019 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB) SDN 3 Tegalmunjul Purwakarta tahun Pelajaran 2019/2020 :

Maka dengan ini Kepala SDN 3 Tegalmunjul Purwakarta menyatakan bahwa :

Nama Siswa : ..........................................................

Alamat : ..........................................................
Tanggal Lahir : ..........................................................

DITERIMA / TIDAK DITERIMA

Sebagai calon siswa kelas 1 (Satu) di SDN 3 Tegalmunjul Purwakarta Tahun Pelajaran 2019-
2020

Purwakarta, 28 Juni 2019

Kepala Sekolah

TINI RUSTINI, S.Pd

NIP : 0000000000000000000000000
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .........................................................................

2. Tempat tanggal lahir : .........................................................................

3. Jenis kelamin : .........................................................................

4. Agama : .........................................................................

5. Nama orang tua / Wali : .........................................................................

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik di SDN 3 Tegalmunjul , saya akan :

1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat

2. Menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah

3. Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan sekolah ( datang ke sekolah tepat waktu, berbicara sopan
kepada siapapun, berpakaian sesuai aturan/celana tidak model pensil, rambut laki-laki tidak boleh
panjang/melebihi telinga/dimohak, bagi perempuan tidak memakai cat kuku, dan asesoris yang mencolok,
tidak merokok, dan aturan sekolah lainya.

4. Mengikuti kegiatan pembiasaan melalui Gerakan Literasi Sekolah (GLS), pengembangan diri,
ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah

5. Mengikuti peraturan sekolah

6. Siap dikeluarkan dari sekolah jika terlibat tawuran dan Narkoba.

7. Apabila saya tidak mentaati peraturan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi apapun,
diantaranya :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

b. Dikembalikan kepada orang tua/Wali

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta
diketahui orang tua/wali.

Mengetahui Purwakarta ........................

Orang tua/Wali Yang Membuat Pernyataan
Peserta didik

Materai 6000

............................................... ...............................................
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/wali : .........................................................................

2. Alamat Orang Tua/Wali : .........................................................................

Kelurahan : .........................................................................
Kabupaten : .........................................................................
3. Nama Peserta Didik : .........................................................................

4. Hubungan Keluarga : .........................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali dari peserta didik bernama ............................................
Di SDN 3 Tegalmunjul Purwakarta akan selalu :

1. Membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
peraturan sekolah .

2. Mengikutsertakan peserta didik dalam Pendidikan Agama.

3. Tidak berkeberatan menerima sanksi yang telah diperbuat oleh peserta didik yang telah
ditetapkan dalam peraturan sekolah

4. Bila terjadi sanksi sekolah tidak akan melaporkan kepada pihak lain , cukup diselesaikan
di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Purwakarta ........................
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua Peserta didik

Materai 6000

...............................................