MASJID

AL- MUHAJIRIN
UPT TRANSMIGRASI DESA ULUN PATAK TANA TIDUNG
________________________________________________________

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA HIBAH

Nomor : 03/PPM-AL-MHJR/DSN BJ/V/2017 Kepada

Lampiran : Yth. Bupati Bulungan
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Hibah Cq. Kepala BPKAD Kab. KTT
di-
Tana Tidung

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Naskah Perjanjian Hibah Tahun 2020 yang sudah

kami tandatangani dan dokumen-dokumen lain yang telah kami penuhi maka
dengan ini perkenankan kami mengajukan Permohonan Pencairan Dana Hibah
untuk PANITIA PEMBANGUNAN MASJID AL MUHAJIRIN UPT
TRANSMIGRASI DESA ULUN PATAH agar dapat diproses lebih lanjut sesuai
alokasi dana yang telah ditentukan.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan beberapa dokumen pelengkap.

Demikian disampaikan atas perhatian bapak kami sampaikan terima kasih.

Sekatak Buji, Mei 2017

Ketua

JUMANAH
 MASJID
AL- MUHAJIRIN
UPT TRANSMIGRASI DESA ULUN PATAK TANA TIDUNG
________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini

1. Nama : J U MA N A H
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 04-09-1951
Alamat Rumah : UPT Trans Sekatak Buji
No. Telp/HP : 081250701003

2. Nama : MUHAMMAD AMINULLOH

Tempat/Tanggal Lahir : Sekatak Buji, 20-04-1999
Alamat Rumah : Jl. Pangeran Muda RT.02 Desa Sekatak Buji
No. Telp/HP :-

Nama Organisasi : PANITIA PEMBANGUNAN MASJID AL MUHAJIRIN

Alamat Organisasi : UPT Trasnmigrasi Desa Sekatak Buji

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mempertanggungjawabkan penggunaan dana hibah sesuai dengan dana bantuan

yang diberikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2017
sebesar Rp.40.000.000,00 (EMPAT PULUH JUTA RUPIAH);
2. Bersedia melaporakn pertanggungjawaban penggunaan dana hibah kepada Bupati
Bulungan Cq. Kepala BPKAD Kabupaten Bulungan dengan tembusan Kepala Bagian
Kesejahteraan Setda Kabupaten Bulungan dan Inspektur Inspektorat Kabupaten
Bulungan;
3. Isi dan penjelasan dokumen lainnya termasuk nomor rekening bank, sepenuhnya menjadi
tanggungjawab penerima bantuan dana hibah;
4. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan di luar pernyataan ini, maka menjadi
tanggung jawab sepenuhnya penerima bantuan dana hibah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar, jujur tanpa paksaan dari
Pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta bersedia mengembalikan
bantuan dana hibah yang telah diterima apabila tidak memenuhi ketentuan yang
ditetapkan oleh Pemerintah Derah Kabupaten Bulungan.

Sekatak Buji, Mei 2017

Yang membuat pernyataan,

Ketua, Sekretaris,

J U MA N A H MUHAMMAD AMINULLOH.
 MASJID
AL- MUHAJIRIN
UPT TRANSMIGRASI DESA ULUN PATAK TANA TIDUNG
________________________________________________________

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini

1. Nama : J U MA N A H
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 04-09-1951
Alamat Rumah : UPT Trans Sekatak Buji
No. Telp/HP : 081250701003

2. Nama : MUHAMMAD AMINULLOH

Tempat/Tanggal Lahir : Sekatak Buji, 20-04-1999
Alamat Rumah : Jl. Pangeran Muda RT.02 Desa Sekatak Buji
No. Telp/HP :-

Nama Organisasi : PANITIA PEMBANGUNAN MASJID AL MUHAJIRIN

Alamat Organisasi : UPT Trasnmigrasi Desa Sekatak Buji

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan Penerimaan Dana Hibah dari

Pemerintah Kabupaten Bulungan, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup dan bersedia mempertanggungjawabkan penggunaan danah hibah yang

diberikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2017
Berdasarkan Keputusan Bupati Bulungan No. 79/K-II/900 Th. 2017 Tanggal 7 Pebruari
2017 sebesar Rp. 40,000,000.00 (Empat Puluh Juta Rupiah) sesuai dengan proposal yang
diajukan.

2. Tidak melakukan Praktek Kolusi, Korupsi dan nepotisme (KKN).

3. Dalam mempergunakan Dana Hibah ini, berjanji akan melaksanakannya secara bersih
dan optimal untuk memberikan hasil kerja yang terbaik dari penggunaan dana hibahini,
sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah (NPH) yang telah disepakati.

Demikian Fakta Integritas ini kami buat dengam sadar, jujur tanpa paksaan dari pihak manapun
serta bersedia dikenakan sanksi administrative serta bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai ketentuan dan peraturan atau peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Punan Dulau, Mei 2017

Yang membuat pernyataan,

Ketua, Sekretaris,

J U MA N A H MUHAMMAD AMINULLOH.
 MASJID
AL- MUHAJIRIN
UPT TRANSMIGRASI DESA ULUN PATAK TANA TIDUNG
________________________________________________________

RINCIAN PENGGUNAAN DANA

Jumlah yang dibantu : Rp. 40,000,000.00

N URAIAN SATUA HARGA Jumlah (Rp)

O PENGGUNAAN N SATUAN
(Rp)
3,750,000.00
1 Pekerjaan Persiapan Pkt 7,750,000,00
12,942,453.09
2 Pekerjaan Kayu Pkt 87,488,124.00

3 Pekerjaan Pengecatan dll. Pkt 23,307,598.30 4,761,906.00

Jumlah Dibulatkan 40,000,000.00

Punan Dulau , Mei 2017

Ketua, Bendahara,

J U MA N A H ARIFIN