Alamat : Brang Biji RT 02/RW 02, Kel. Brang Biji. Kec. Sumbawa
Menyatakan bahwa saya adalah bukan Pegawai Negeri Sipil Yang benar-benar aktif
menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai guru mata
pelajaran Seni Budaya Daerah ( SBD ) dengan beban kerja 21 JTM/ minggu.
Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar , saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundangan – undangan ,
termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.
Penyaring, 2020
Pembuat Pernyataan