Surat pernyataan atlet mengikuti program dari mata kuliah gizi olahraga.

Berikut ini surat pernyataan atlet :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Zikwan

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Tanjuang Alam 22/7/1994
Mahasiswa : Universitas Negri Padang
Atlet : Panjat Tebing

Menyatakan kesediaan saya mengikuti dan mematuhi program dari mata kuliah gizi
olaharaga di Poltekkes Kemenkes RI padang dengan segala resiko yang mungkin
ditimbulkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Padang, 28 agustus 2017

yang menyetujui

( Muhammad Zikwan )