KHUSUS GURU YG TERHUTANG

NO URUT
INPASSING 2015
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *)
Tempat, tgl Lahir : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
NUPTK : ........................................................................................
NPK : ........................................................................................
NRG : ........................................................................................
Nama Madrasah : ........................................................................................
Alamat Madrasah : ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru (Inpassing Terhutang)
sebesar Rp ..................,00 (................rupiah);
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada poin(1)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap konsekuensi hukum yang akan
diterima dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Kab. Malang, 05 Desember 2017

Yang bertanda tangan

Materai Rp 6000,-

Nama Lengkap dan Gelar

 KHUSUS GURU YG TERHUTANG
NO URUT
INPASSING 2016
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *)
Tempat, tgl Lahir : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
NUPTK : ........................................................................................
NPK : ........................................................................................
NRG : ........................................................................................
Nama Madrasah : ........................................................................................
Alamat Madrasah : ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru (Inpassing Terhutang)
sebesar Rp ..................,00 (................rupiah);
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada poin(1)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap konsekuensi hukum yang akan
diterima dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Kab. Malang, 05 Desember 2017

Yang bertanda tangan

Materai Rp 6000,-

Nama Lengkap dan Gelar

 KHUSUS GURU YG TERHUTANG TPP
NO URUT
2013-2015
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *)
Tempat, tgl Lahir : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
NUPTK : ........................................................................................
NPK : ........................................................................................
NRG : ........................................................................................
Nama Madrasah : ........................................................................................
Alamat Madrasah : ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru (TPP Terhutang tahun
2013 - 2015) sebesar Rp ..................,00 (................rupiah);
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada poin(1)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap konsekuensi hukum yang akan
diterima dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Kab. Malang, 05 Desember 2017

Yang bertanda tangan

Materai Rp 6000,-

Nama Lengkap dan Gelar

 KHUSUS GURU YG TERHUTANG
DAN TERMASUK ON GOING
NO URUT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
sptjm

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *)
Tempat, tgl Lahir : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
NUPTK : ........................................................................................
NPK : ........................................................................................
NRG : ........................................................................................
Nama Madrasah : ........................................................................................
Alamat Madrasah : ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pada semester I tahun pelajaran 2017/2018 periode Juli Desember berdasarkan form S29e SIMPATIKA
telah melaksanakan tugas sebagai guru dengan JTM Linier Rasio ......; JTM Tugas Tambahan .....; dengan
Total ......JTM *( dan mendapatkan dispensasi kelayakan dengan kriteria ...........
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru (Inpassing Terhutang 2016)
dan TPG On Going 2017 denga total sebesar Rp ..................,00 (................rupiah);
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada poin(1)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap konsekuensi hukum yang akan
diterima dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Kab. Malang, 05 Desember 2017

Yang bertanda tangan

Materai Rp 6000,-

Nama Lengkap dan Gelar

*) Jika mendapatkan dispensasi harus dilengkapi namun jika tidak ada dispensasi bisa dihapus