Format 1

Surat Usulan Kepala RA/Madrasah

KOP MADRASAH

Nomor : Bandung,
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Perihal : Usulan Calon Penerima Insentif
Guru Non PNS

Kepada Yth.

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kota Bandung
c.q. Seksi Pendidikan Madrasah Jl.
Soekarno Hatta No. 498
di
Bandung

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi pemberian Bantuan Insentif Guru Honorer

RA/Madrasah di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Bandung Tahun 2023,
maka dengan ini kami mengajukan usulan untuk sejumlah: …………..
(………………………….) Guru satuan administrasi pangkalnya pada madrasah Kami
sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa guru yang
diusulkan adalah benar-benar Guru Tetap pada satminkal madrasah kami.

Demikian, atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terimakasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala RA/Madrasah

NIP.
Format 2

DATA USULAN GURU PENERIMA BANTUAN INSENTIF GURU HONORER RA/MADRASAH

KOTA BANDUNG TAHUN 2023

NO
KET
MAPEL BEBAN MASA DATA SATMINKAL REKE
TANGGAL KUALI .
NO PEG-ID NIK NAMA ALAMAT RUMAH YANG KERJA KERJA NING
LAHIR FIKASI
DIAMPU (JTM) (TAHUN)
NAMA
NSM
MADRASAH

Bandung, …………………………
Kepala RA/Madrasah

NIP
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Peg Id : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Tempat Tugas : ……………………………………………………………………
Alamat Tempat Tugas : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
Nomor Telp : ……………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Honorer yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru
Tetap pada satuan administrasi pangkal RA/Madrasah...........................................................................dan
bukan penerima bantuan sejenis dari lembaga lainnya.

Demikian Surat penyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan seluruh insentif yang saya terima.

Bandung,...............................2023

Pembuat Pernyataan,

Materai 10.000

(Tanda Tangan dan nama Jelas)

 KOP MADRASAH

SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala RA/Madrasah*)

memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : ……………………………………………………………………

NIK : ……………………………………………………………………

Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………………

Peg Id : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………

Sebagai Penerima Bantuan Insentif Guru Honorer Madrasah di Lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kota Bandung Tahun Anggaran 2023.

Demikian Surat Rekomendasi ini saya buat, sebagai salah satu syarat penyaluran Bantuan Insentif
Guru Honorer Madrasah dari Hibah Pemerintah Kota Bandung

Bandung, …………………………

Kepala

NIP

*) Dibuat untuk masing-masing Guru dengan nomor surat yang berbeda