SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENETAPAN BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Kurang Mampu (BSM) berdasarkan
visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta memprioritaskan siswa
yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan tidak sedang menerima
bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

………..………….…, … ……. 2023

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil (KAT)
berdasarkan visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta
memprioritaskan siswa yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan
tidak sedang menerima bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar
terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.

Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

………..………….… , … ….... 2023

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 PAKTA INTEGRITAS
PENGUSULAN CALON PENERIMA BANTUAN PADA APLIKASI BSM DAN
BANTUAN SISWA KAT TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................
NIP : .............................................................................
Jabatan : Admin Sekolah Aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Unit Kerja : Sekolah ……

Bahwa dalam rangka pelaksanaan pengusulan calon penerima BSM dan Bantuan
Siswa KAT Tahun 2024, dengan ini Saya menyatakan:
1. Sanggup melaksanakan tugas sesuai Prosedur Operasi Standar pelaksanaan
pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Tahun 2024; dan
2. Sanggup melaksanakan tugas secara jujur dan bertanggungjawab penuh terhadap
pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Tahun 2024.

Demikian pakta intregitas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah
dinyatakan dalam Pakta Intregitas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
hukum dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

………….., …… . 2023

Mengetahui,

Kepala Sekolah Yang Menyatakan,

Materai
Cap Sekolah
10000

…….............................. .........................................
NIP. NIP.
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2023

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI

Jl. … RT..
1
RW..
2
3

…………………….., … ……. 2023

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 INSTRUMEN VISITASI CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM) / BANTUAN SISWA KAT
YANG DIISI OLEH PETUGAS VISITASI DARI SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN :...........................................................................

KABUPATEN/KOTA :...........................................................................

Status Rumah Listrik Kesediaan Orang Beasiswa Lain Yang Diajukan Layak Diajukan
NO NAMA SISWA Alamat Kelas Tua/Wali
Milik Sendiri Sewa Menumpang Milik Sendiri Belum Ada Menumpang Bersedia Tidak Ada Tidak Iya tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

dst

…...............……, … ….. 2023

Mengetahui :
KEPALA SEKOLAH PETUGAS VISITASI SEKOLAH,

(……………………………..) (……………………………..)
NIP.
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2023

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI

Jl. … RT..
1
RW..
2
3

…………………….., … ……. 2023

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA
BANTUAN SISWA KURANG MAMPU
(BANTUAN SISWA MISKIN / BANTUAN SISWA KOMUNITAS ADAT TERPENCIL) *

Kepada Yth. Gubernur Riau

Sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar-
benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum dan demi
kelangsungan pendidikan anak kami. Maka dengan ini, Saya mengajukan permohonan
kepada Bapak Gubernur Provinsi Riau untuk mendapatkan Dana Bantuan Siswa
Kurang Mampu (Bantuan Siswa Miskin / Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil)*
Tahun 2024, guna memenuhi kebutuhan biaya pendidikan bagi anak Kami atas nama :
Nama : ...........................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................
Nomor Kartu Keluarga (KK) : ...........................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...........................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
Nama Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................
Saya bersedia menerima kunjungan petugas dari Dinas Pendidikan Provinsi
Riau bila diperlukan guna melakukan verifikasi/tinjauan lapangan dan untuk
memastikan bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan
layak untuk mendapatkan Beasiswa Miskin.
Demikian Surat Permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak
Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, Saya
ucapkan terima kasih.

…...............……, …… ……. 2023

Hormat Saya
Istri, Kepala Keluarga,

(……………………………..) (……………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas

*coret yang tak perlu

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
ORANG TUA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN
JENIS BANTUAN : BSM / BANTUAN SISWA KAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Adalah benar OrangTua/Wali dari Peserta Didik :
Nama : .........................................................................................................
NISN : .........................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................
Nama Sekolah : .........................................................................................................
NIK dalam KK : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa :
1. Saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa
:………………………………….. Kecamatan : …………………………………. dimana
Saya berdomisili;
2. Saya akan menggunakan dana bantuan yang diberikan atas nama anak saya untuk
memenuhi kebutuhan pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, biaya
perlengkapan belajar, serta khusus bagi siswa pada Satuan Pendidikan
swasta bisa digunakan untuk membayar sumbangan penyelenggaraan
Pendidikan dan Biaya Praktek Kerja Lapangan;
3. Bukti penggunaan dana bantuan berupa kwitansi/faktur pembelian akan Saya
serahkan kepada pihak Satuan Pendidikan untuk menjadi laporan pertanggung
jawaban.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti adanya penipuan/pemalsuan atas informasi
beserta Dokumen Lampiran yang saya sampaikan dan menyalahgunakan Dana
Bantuan tersebut, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima Sanksi berupa
Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
………..………….…, … ……. 2023

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali,

Materai
10.000

(………………………………….)
NamaJelas
Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu yang menerangkan
Penghasilan Orang Tua
Contoh Bukti pembayaran listrik

Contoh Surat Keterangan Kematian orang tua

Contoh Rekening Bank Riau Kepri

Contoh Surat Keterangan Bermaterai oleh ketua RT bagi yang menumpang atau
belum dialiri listrik

KOP SURAT KETUA RT

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Jabatan : Ketua RT ….. RW ….. Desa/Kel ….. Kec. …. Kabupaten/Kota
Alamat Rumah : .........................................................................................................

Dengan ini menerangkan :

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Orang Tua Dari : .........................................................................................................
Sekolah : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Nama Tersebut

menggunakan aliran listrik yang bersumber dari rumah ………..................................
Surat Keterangan ini digunakan untuk melengkapi persyaratan usulan BSM/Bantuan
Siswa KAT Provinsi Riau.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

……………, …. ……. 2023

Ketua RT …. RW …
Desa ….

Materai
10.000

……………………………..