Painan, Juli 2021

Perihal : PERMOHONAN LAMARAN CPNS/PPPK KEPADA YTH.

BAPAK BUPATI LIMA PULUH KOTA
CQ.PANITIA PENERIMAAN CPNS/PPPK
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
TAHUN 2021
DI –
SARILAMAK

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : YUDI SETIAWAN, S.Kom.

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PAINAN, 09 MEI 1996
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN : S-1 SISTEM KOMPUTER
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS PUTRA INDONESIA “YPTK” PADANG
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – PRANATA KOMPUTER
UNIT PENEMPATAN YANG
DILAMAR : DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
ALAMAT DOMISILI : PAINAN UTARA
NOMOR HP : 085263864389

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2021. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN,
BERIKUT DISAMPAIKAN HAL-HAL SEBAGAI BERIKUT :

a. FOTOKOPI KTP DAN KK YANG DILEGALISIR;

b. FOTOKOPI KARTU PENDAFTARAN SSCASN;
c. ASLI SURAT LAMARAN
d. FOTOKOPI IJAZAH
e. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI
f. FOTOKOPI AKREDITASI KAMPUS DAN JURUSAN
g. PAS FOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH 3 LEMBAR
h. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
i. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS
j. SURAT TANDA REGISTRASI (STR)

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2021. ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

MATERAI
(...........................................)
10000
NB : DITULIS TANGAN DG KERTAS DOUBLE FOLIO DG HURUF KAPITAL/BESAR
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :

NAMA : ...........................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ...........................................
JENIS KELAMIN : ...........................................
PENDIDIKAN : ...........................................
UNIVERSITAS : ...........................................
JABATAN YANG DILAMAR : ...........................................
UNIT PENEMPATAN YANG DILAMAR : ...........................................
ALAMAT DOMISILI : ...........................................
NOMOR HP : ...........................................

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA : TIDAK AKAN

MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA
10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA TEKANAN

MAUPUN PAKSAAN DARI MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN
SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN
SAYA INI TIDAK BENAR.

.........,...... 2021

DIKETAHUI (SUAMI/ISTRI/ORANG TUA) HORMAT SAYA,

MATERAI
10000

(...........................................) (............................................)
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :

NAMA : ...........................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ...........................................
JENIS KELAMIN : ...........................................
PENDIDIKAN : ...........................................
UNIVERSITAS : ...........................................
JABATAN YANG DILAMAR : ...........................................
UNIT PENEMPATAN YANG
DILAMAR : ...........................................
ALAMAT DOMISILI : ...........................................
NOMOR HP : ...........................................

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEMERINTAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN ANGGARAN 2021 DAN TIDAK AKAN
MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN

HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2021 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA.

........., ....... 2021

HORMAT SAYA,

MATERAI
10000

(...........................................)