TEBING TINGGI, 2021

PERIHAL : PERMOHONAN BANTUAN KEPADA

MODAL USAHA/BPUM YTH. KEPALA DINAS KOPERASI, UKM DAN
TENAGA KERJA
KABUPATEN EMPAT LAWANG
DI
TEBING TINGGI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ………………………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
NAMA USAHA : ………………………………………………………
NOMOR HP : ………………………………………………………
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

BERSAMA SURAT INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA KEPALA DINAS

KOPERASI, UKM DAN TENAGA KERJA KABUPATEN EMPAT LAWANG UNTUK DAPAT
MEMBERIKAN BANTUAN MODAL USAHA ATAUPUN BERSIFAT BANTUAN YANG LAINNYA
SEBAGAI PERPANJANGAN MODAL USAHA SAYA. ADAPUN SYARAT-SYARAT SAYA
LAMPIRKAN SEBAGAI BERIKUT :
1. SURAT PERMOHONAN;
2. SURAT KETERANGAN USAHA (SKU), DARI CAMAT, LURAH/MELALUI KADES
SETEMPAT; / NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB);
3. IDENTITAS DIRI (FOTO COPY KK DAN KTP);
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENDAPAT PENDANAAN DARI KREDIT
USAHA RAKYAT (KUR);
5. FOTO USAHA (TEMPAT USAHA/JENIS USAHA).

DENGAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA MENERANGKAN, BAHWA BENAR SAYA

MEMILIKI USAHA ……………………………………………… SEJAK TAHUN ……… S.D
SEKARANG, APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MEMBERIKAN KETERANGAN TIDAK
BENAR, MAKA SAYA SIAP BERTANGGUNG JAWAB BERDASARKAN KETENTUAN DAN
PERATURAN YANG ADA.
DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN ATAS PERHATIAN DAN
BANTUANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PEMOHON

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ………………………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
NAMA USAHA : ………………………………………………………
NOMOR HP : ………………………………………………………
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

DENGAN INI SAYA MENERANGKAN BAHWA SAYA MEMILIKI USAHA

……………………………………………, SELAMA SAYA MENJALANKAN USAHA SAYA SAMPAI
SAAT INI, BAHWA SAYA (SUAMI/ISTRI) TIDAK SEDANG MENDAPAT PENDANAAN DARI
KREDIT USAHA RAKYAT (KUR).
APABILA DIKEMUDIAN HARI SURAT PERNYATAAN INI TIDAK BENAR, MAKA SAYA SIAP
BERTANGGUNG JAWAB BERDASARKAN KETENTUAN DAN PERATURAN YANG ADA.

TEBING TINGGI, 2021

HORMAT SAYA

Materai

………………………………………………………