SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir :
Jenis Kelamin :
No Handphone :
Alamat :

Dengan ini menyatakan setelah menjadi Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di UPTD Panti Sosial
Rehabilitasi Gelandangan Pengemis dan Orang Dengan Gangguan Jiwa Dinas Sosial Provinsi
Sumatera Selatan, bahwa saya Bersedia :

1. Melaksanakan tugas pokok dengan sebaik-baiknya;

a. bekerja dengan jujur dan bertanggung jawab
b. menjaga, serta memelihara nama baik UPTD Panti Sosial Rehabilitasi GP & ODGJ
Dinsos Prov Sumatera Selatan
c. bekerjasama dan berkoordinasi dengan sesama TKS dan honorer
d. melaporkan pelaksanan tugas dan menerima perintah tugas lain yang diberikan oleh
struktural manajemen UPTD Panti Sosial Rehabilitasi GP & ODGJ Dinsos Prov Sumatera
Selatan
2. Menerima upah, honor / dan atau gaji sesuai yang telah dianggarkan pada DIPA UPTD Panti
Sosial Rehabilitasi GP & ODGJ Dinsos Prov Sumatera Selatan .
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) / honorer pada UPTD Panti Sosial Rehabilitasi GP & ODGJ Dinsos Prov Sumatera
Selatan
4. Merawat dan mejaga asset dilingkungan UPTD Panti Sosial Rehabilitasi GP & ODGJ Dinsos
Prov Sumatera Selatan
5. Bersedia mentaati segala peraturan kedinasan dan peraturan organisasi kerja yang berlaku
secara umum maupun di lingkungan Dinas Sosial Provinsi Sumatera Selatan
6. Akan berhenti menjadi Tenaga Sukarelawan (TKS) dan bersedia diberi sanksi apabila
melanggar, tidak benar dan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
tanpa ada paksaan dari siapapun.

Palembang, 26 September 2021

…………………………………