PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPUTAT
Jl. Ki Hajar Dewantara No.7, Kec. Ciputat, Kota Tangerang Selatan
Telp.(021) 74702350, email : puskesciputat@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 456/0906 /TU

Yang Bertanda tangan dibawah ini, tim pemeriksa kesehatan jemaah haji, menerangkan :

Nama Calon Jemaah Haji : Tati Sugiarti

No Porsi : 2800205063

Umur : 70 Tahun

Diagnosa : Istitaah Lansia

Adalah calon jamaah haji yang dikatagorikan Sebagai Jamaah lansia dan diperlukan untuk
keperluan mengajukan percepatan ibadah haji .

Demikian keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 27 Desember 2019

Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kepala UPT Puskesmas Ciputat

Puskesmas Ciputat

dr. Nuraisyah Hj. Sri Naikowati Ningsih S,ST. M. Kes

NIP. - NIP. 19710402 199101 2 001