PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN JATI AGUNG

DESA FAJAR BARU
JL.RA. BASYID No. 1 FAJAR BARU KP. 35365

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI / LINGKUNGAN

DARI G.30.S / PKI DAN GERAKAN EKSTRIM LAINNYA

Nomor: 310/001/18.01.13.2009/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Fajar Baru Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan
menerangkan bahwa:
AYAH KANDUNG
Nama : SUROSO WARIS
Tempat/Tgl Lahir : Wonosobo, 16 - 01 - 1977
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Nata Tanah Luhur Dusun IIIA. RT/RW 03/07
Desa Fajar Baru Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan

IBU KANDUNG
Nama : PONISIH
Tempat/Tgl Lahir : Fajar Baru, 23 - 08 - 1978
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Nata Tanah Luhur Dusun IIIA. RT/RW 03/07
Desa Fajar Baru Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan

Kedua orang tersebut di atas adalah orang tua dari:

Nama : GILANG SAMUDRA KUSUMA
Tempat/Tgl Lahir : Bandar Lampung, 20 - 02 - 2003
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Nata Tanah Luhur Dusun IIIA. RT/RW 03/07
Desa Fajar Baru Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan

Sepanjang pengamatan kami berdasarkan data-data yang ada, orang yang namanya tersebut di atas adalah sebagai
berikut :
1. Langsung atau tidak langsung tidak terlibat G 30 S/PKI dan gerakan ekstrim lainnya.
2. Tidak/belum pernah terlibat perkara KRIMINAL.
3. Tidak ada identitas gerakan lain yang bertentangan dengan pemerintahan.

Surat keterangan bersih diri ini digunakan untuk persyaratan : MENDAFTAR SECABA PK TNI AD TA 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : FAJAR BARU

Pada Tanggal : 20 Januari 2021

Mengetahui, Mengetahui,
CAMAT JATI AGUNG KEPALA DESA FAJAR BARU

JHONI IRZAL, S.Sos M. AGUS BUDIANTORO, S.Hi

NIP. 19790517 200003 1 002

Mengetahui Mengetahui
DANRAMIL T.BINTANG/Jt.AGUNG KAPOLSEK JATI AGUNG
KOMANDAN KORAMIL 421-09 TANJUNG BINTANG

UJANG HAERUDIN ANWAR MAYER SIREGAR,

SH
KAPTEN INF NRP 21950089960973 INSPEKTUR POLISI SATU NRP 79110717
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN JATI AGUNG
DESA FAJAR BARU
JL.RA. BASYID No. 1 FAJAR BARU KP. 35365

DATA IDENTITAS

CALON PELAMAR
1. Nama lengkap : GILANG SAMUDRA KUSUMA
2. Tempat tanggal lahir : Bandar Lampung, 20 - 02 - 2003
3. Pekerjaan : Belum Bekerja
4. Agama : ISLAM
5. Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
6. Alamat Asal : Jl. Nata Tanah Luhur Dusun IIIA. RT/RW 03/07 Desa Fajar Baru Kec.
Jati Agung Kab. Lampung Selatan
7. Alamat sekarang : Jl. Nata Tanah Luhur Dusun IIIA. RT/RW 03/07 Desa Fajar Baru Kec.
Jati Agung Kab. Lampung Selatan
8. Sejak kapan tinggal diwilayah
Polsek Jati Agung : Sejak Lahir Hingga Sekarang
9. Organisasi yang diikuti
a. Dahulu :-
b. Sekarang :-
10. Kedudukan dalam organisasi :-
11. Kegiatan dalam organisasi :-

ORANG TUA (AYAH/IBU) CALON / PELAMAR

A. AYAH
1. Nama lengkap : SUROSO WARIS
2. Tempat tanggal lahir : Wonosobo, 16 - 01 - 1977
3. Pekerjaan
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Buruh Harian Lepas
4. Agama : ISLAM
5. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Jl. Nata Tanah Luhur Dusun IIIA. RT/RW 03/07 Desa Fajar Baru Kec.
Jati Agung Kab. Lampung Selatan
7. Riwayat organisasi :-
8. Pernah bekerja di Dinas/Instansi
Pemerintah / Swasta dll : Menjabat Sebagai Kepala Dusun
9. Sebab apa berhenti pekerjaan
(tsb No. 08) :-

B. IBU
1. Nama lengkap : PONISIH
2. Tempat tanggal lahir : Fajar Baru, 23 - 08 - 1978
3. Pekerjaan
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Mengurus Rumah Tangga
4. Agama : ISLAM
5. Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Jl. Nata Tanah Luhur Dusun IIIA. RT/RW 03/07 Desa Fajar Baru Kec.
Jati Agung Kab. Lampung Selatan

7. Riwayat organisasi :-
8. Pernah bekerja di Dinas/Instansi
Pemerintah / Swasta dll :-
9. Sebab apa berhenti dari pekerjaan
(tsb No. 08) :-
SAUDARA CALON PELAMAR

A. KAKAK
1. Nama lengkap : GALIH AJIE PRAYOGI
2. Tempat tanggal lahir : Bandar Lampung, 01 - 05 - 1998
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan
a. Dahulu : Staff Tata Usaha di Universitas Umitra Lampung
b. Sekarang : Security
5. Agama : ISLAM
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Jl. Nata Tanah Luhur Dusun IIIA. RT/RW 03/07 Desa Fajar Baru Kec.
Jati Agung Kab. Lampung Selatan
7. Organisasi yang diikuti : Karang Taruna Desa Fajar Baru
8. Kegiatan dalam organisasi : Bakti Sosial Terhadap Masyarakat
9. Kedudukan dalam organisasi : Ketua

B. ADIK
1. Nama lengkap : GHOFUR BINTANG DIRGANTARA
2. Tempat tanggal lahir : Fajar Baru, 25 - 02 - 2011
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Belum Bekerja
5. Agama : ISLAM
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Jl. Nata Tanah Luhur Dusun IIIA. RT/RW 03/07 Desa Fajar Baru Kec.
Jati Agung Kab. Lampung Selatan
7. Organisasi yang diikuti :-
8. Kegiatan dalam organisasi :-
9. Kedudukan dalam organisasi :-

SAUDARA AYAH (ADIK / KAKAK AYAH)

A. KAKAK
1. Nama lengkap : SUSILO
2. Tempat tanggal lahir : Wonosobo, 15 - 02 - 1973
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Pedagang Mie Ayam
5. Agama : ISLAM
6. Alamat
a. Dahulu :
b. Sekarang : Bumi Reso Wonosobo Jawa Tengah
7. Organisasi yang diikuti :-
8. Kegiatan dalam organisasi :-
9. Kedudukan dalam organisasi :-

B. ADIK
1. Nama lengkap :-
2. Tempat tanggal lahir :-
3. Jenis Kelamin :-
4. Pekerjaan
a. Dahulu :-
b. Sekarang :-
5. Agama :-
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang :-
7. Organisasi yang diikuti :-
8. Kegiatan dalam organisasi :-
9. Kedudukan dalam organisasi :-
SAUDARA IBU (ADIK / KAKAK IBU)

A. KAKAK
1. Nama lengkap : MISNI
2. Tempat tanggal lahir : Fajar Baru, 20 - 03 - 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Mengurus Rumah Tangga
5. Agama : ISLAM
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Jl. Nata Tanah Luhur Dusun IIIA. RT/RW 04/07 Desa Fajar Baru Kec.
Jati Agung Kab. Lampung Selatan
7. Organisasi yang diikuti :-
8. Kegiatan dalam organisasi :-
9. Kedudukan dalam organisasi :-

B. ADIK
1. Nama lengkap : AGUS MUJIYANTO
2. Tempat tanggal lahir : Fajar Baru, 31 - 08 - 1994
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Buruh Harian Lepas
5. Agama : ISLAM
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Jl. RA. Basyid Dusun IIIA. RT/RW 01/06 Desa Fajar Baru Kec.
Jati Agung Kab. Lampung Selatan
7. Organisasi yang diikuti :-
8. Kegiatan dalam organisasi :-
9. Kedudukan dalam organisasi :-

KAKEK & NENEK (DARI AYAH)

1. Nama lengkap : SIKIDJO

2. Tempat tanggal lahir : Wonosobo, 10 - 01 - 1948
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan
a. Dahulu :
b. Sekarang : Buruh Harian Lepas
5. Agama : ISLAM
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Mendolo Wonosobo Jawa Tengah
7. Organisasi yang diikuti :-
8. Kegiatan dalam organisasi :-
9. Kedudukan dalam organisasi :-

1. Nama lengkap : TUKINEM

2. Tempat tanggal lahir : Wonosobo, 15 - 10 - 1950
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Mengurus Rumah Tangga
5. Agama : ISLAM
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Mendolo Wonosobo Jawa Tengah
7. Organisasi yang diikuti :-
8. Kegiatan dalam organisasi :-
9. Kedudukan dalam organisasi :-
KAKEK & NENEK (DARI IBU)

1. Nama lengkap : SARIKIN

2. Tempat tanggal lahir : Cilacap, 12 - 01 - 1950
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Petani
5. Agama : ISLAM
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Jl. RA. Basyid Dusun IIIA. RT/RW 01/06 Desa Fajar Baru Kec.
Jati Agung Kab. Lampung Selatan
7. Organisasi yang diikuti :-
8. Kegiatan dalam organisasi :-
9. Kedudukan dalam organisasi :-

1. Nama lengkap : WAGIYEM

2. Tempat tanggal lahir : Fajar Baru, 25 - 10 - 1954
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Mengurus Rumah Tangga
5. Agama : ISLAM
6. Alamat
a. Dahulu :-
b. Sekarang : Jl. RA. Basyid Dusun IIIA. RT/RW 01/06 Desa Fajar Baru Kec.
Jati Agung Kab. Lampung Selatan
7. Organisasi yang diikuti :-
8. Kegiatan dalam organisasi :-
9. Kedudukan dalam organisasi :-
Apakah calon/pelamar pernah/sudah berkeluarga/kawin/menikah?
Jawab : : BELUM MENIKAH

Apakah diantara Ayah, Ibu, Kakak, Adik serta keluarga dari calon pelamar tersebut pernah berurusan dengan pihak yang
berwajib karena sesuatu urusan/perkara ?
Jawab : TIDAK PERNAH

Bagaimana Tingkah Laku/Adat Istiadat/Pergaulan Orang Tua Calon Pemohon Dengan Masyarakat ?
Jawab : BAIK

Bagaimana tingkah laku/adab/pergaulan calon terhadap masyarakat?

Jawab : BAIK

Lain-lain : BAIK

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : FAJAR BARU

Pada Tanggal : 20 Januari 2021

Mengetahui, Mengetahui,
CAMAT JATI AGUNG KEPALA DESA FAJAR BARU

JHONI IRZAL, S.Sos M. AGUS BUDIANTORO, S.Hi

NIP. 19790517 200003 1 002

Mengetahui Mengetahui
DANRAMIL T.BINTANG/Jt.AGUNG KAPOLSEK JATI AGUNG
KOMANDAN KORAMIL 421-09 TANJUNG BINTANG

UJANG HAERUDIN ANWAR MAYER SIREGAR,

SH
KAPTEN INF NRP 21950089960973 INSPEKTUR POLISI SATU NRP 79110717