PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN BATHIN SOLAPAN

DESA BONCAH MAHANG
Jl. Sakobotik KM.16 RT.002 RW.005 Desa Boncah Mahang, Bathin Solapan 28784

SURAT KETERANGAN
Nomor : 472.11/UM/___

Kepala Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUSANTO
Tempat / Tgl Lahir : Sebangar, 11-10-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Simp.Karet Km.14 Desa Boncah Mahang

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah anak kandung dari pernikahan sah
suami/Istri SUPARMIN dan JUMIATI. Berdasarkan surat pernyataan bahwa persalinan
telah di bantu oleh dukun kampung yang bernama PONIYEM alamat di Jl. Pertanian dan
tidak dapat melampirkan surat keterangan kelahiran, karena tidak diketahui keberadaannya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Boncah Mahang, 04 Januari 2021

a.n KEPALA DESA BONCAH MAHANG
SEKDES

REFI SUGIARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN BATHIN SOLAPAN
DESA BONCAH MAHANG
Jl. Sakobotik KM.16 RT.002 RW.005 Desa Boncah Mahang, Bathin Solapan 28784

SURAT KETERANGAN
Nomor : 472.11/UM/___

Kepala Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUPRIADI
NIK : 1209260908780001
Tempat / Tgl Lahir : Dusun Teladan, 09-08-1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Simpang Puncak Desa Boncah Mahang

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah anak kandung dari pernikahan sah
suami/Istri RUMIDI dan SALMIYAH. Berdasarkan surat pernyataan bahwa persalinan
telah di bantu oleh dukun kampung yang bernama RUBIYEM alamat di Dusun II Teladan
dan tidak dapat melampirkan surat keterangan kelahiran, karena telah meninggal dunia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Boncah Mahang, 09 Maret 2020

KEPALA DESA BONCAH MAHANG

ROMA YONO S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN BATHIN SOLAPAN
DESA BONCAH MAHANG
Jl. Sakobotik KM.16 RT.002 RW.005 Desa Boncah Mahang, Bathin Solapan 28784

SURAT KETERANGAN
Nomor : 472.11/UM/___

Kepala Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SEPTIAN ANGGREAM PUTRI

NIK :-
Tempat / Tgl Lahir : Kulim, 26-09-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl.Jambu RT.004 RW.009 Desa Boncah Mahang

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah anak kandung dari pernikahan sah
suami/Istri KHAIRUL ANANTA dan SAMSIAH. Berdasarkan surat pernyataan bahwa
persalinan telah di bantu oleh dukun kampung yang bernama BUK IYEM alamat di Jl.Jambu
RT.004 RW.009 dan tidak dapat melampirkan surat keterangan kelahiran, karena telah
meninggal dunia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Boncah Mahang, 23 Februari 2018

KEPALA DESA BONCAH MAHANG

ROMA YONO S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN MANDAU
DESA BONCAH MAHANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 100 / SK / BM / IX / 2015 / ______

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARUS,SH,M.Si
Nip : 196202121 198903 1 005
Jabatan : Pj.Kepala Desa Boncah Mahang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUHARDI PRAYETNO
Nik : 1403092010930001
Tempat/Tgl Lahir : Dumai, 20-10-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaa : Wiraswasta
Alamat : Jl.Sp.Puncak RT.006 RW.004

Benar bahwa nama tersebut diatas adalah anak kandung dari pernikahan sah suami/istri
SUDIRMAN dan IRIYATI .
Berdasarkan surat pernyataan bersangkutan bahwa persalinan nya telah di bantu oleh dukun bayi
yang bernama: RISWATI alamat di Dumai dan tidak dapat melampirkan surat keterangan kelahiran
tersebut karena Dukun bayi tersebut telah meninggal dunia.

Demikianlah surat keterangan ini di buat, untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Boncah Mahang, 18 September 2015

Pj.KEPALA DESA BONCAH MAHANG

DARUS,SH,M.Si
Nip. 196202121 198903 1 005

Tembusan : Disampaikan kepada Yth:

1. Camat Mandau di Duri
2. Arsip ………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN MANDAU
DESA BONCAH MAHANG
Jalan Lintas Duri – Dumai Km.18 Desa Boncah Mahang, Mandau 28884

SURAT KETERANGAN
Nomor : 100 / SK / BM / IX / 2016 / ______

Kepala Desa Boncah Mahang Kecamatan Mandau, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR KASIH AKMAL

NIK : 1403096305080011
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Perbaungan, 23-05-2008
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : JlpERTANIAN RT.004 RW.002 Desa Boncah Mahang

Bahwa benar anak kandung dari pasangan Suami / Istri WARSITO dengan JUMAIAH
merupakan anak kandung yang ke 1( Satu ), dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan nama
tersebut di atas telah dibantu proses kelahirannya oleh Bidan Kampung yang bernama RUBIAH dan
dari keterangan pemohon bidan Kampung tersebut telah meninggal Dunia pada tahun 2010 di
Perbaungan Sumatera Utara.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Boncah Mahang, 13 September 2015

KEPALA DESA BONCAH MAHANG

ROMA YONO,S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN MANDAU
DESA BONCAH MAHANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 100 / SK / BM / IX / 2015 / ______

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARUS,SH,M.Si
Nip : 196202121 198903 1 005
Jabatan : Pj.Kepala Desa Boncah Mahang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUHARDI PRAYETNO
Nik : 1403092010930001
Tempat/Tgl Lahir : Dumai, 20-10-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaa : Wiraswasta
Alamat : Jl.Sp.Puncak RT.006 RW.004

Benar bahwa nama tersebut diatas adalah anak kandung dari pernikahan sah suami/istri
SUDIRMAN dan IRIYATI .
Berdasarkan surat pernyataan bersangkutan bahwa persalinan nya telah di bantu oleh dukun bayi
yang bernama: RISWATI alamat di Dumai dan tidak dapat melampirkan surat keterangan kelahiran
tersebut karena Dukun bayi tersebut telah meninggal dunia.

Demikianlah surat keterangan ini di buat, untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Boncah Mahang, 18 September 2015

Pj.KEPALA DESA BONCAH MAHANG

DARUS,SH,M.Si
Nip. 196202121 198903 1 005

Tembusan : Disampaikan kepada Yth:

1. Camat Mandau di Duri
2. Arsip ………………….